380例鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在急診搶救中的應(yīng)用體會(huì)

吳燕生 李昌 康德

在急診危重癥患者搶救中鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)除可以建立可靠的輸液通道外，還可以進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、安裝臨時(shí)心臟起搏器等多種用途，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作量。我院急診科2007年1月至2009年8月380例現(xiàn)將鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在急診搶救中應(yīng)用體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男296例，女84例，年齡6～92歲，平均50歲;均為急診科或住院危重癥患者。病種包括:失血性休克246例(車禍150例;高處墜落58例;異位妊娠破裂出血12例;消化道穿孔并出血26例);急性腦血管意外69例，冠心病(急性心梗、冠心病并心衰)14例，嚴(yán)重心律失常6例，支氣管哮喘并呼衰16例，晚期腫瘤17例，肝硬化12例。其中經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺安裝臨時(shí)起搏器6例，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)208例，其余166例主要應(yīng)用于輸液給藥。

1.2 材料及方法 以美國(guó)Arrow公司生產(chǎn)的以聚胺酯材料生產(chǎn)的單腔、雙腔以三腔中心靜脈導(dǎo)管為置入材料。首選右鎖骨下靜脈，安裝臨時(shí)起搏器選左鎖骨下靜脈，取頭低仰臥位，肩胛骨之間墊一小毛巾卷，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)約45°角，選擇左或右鎖骨中內(nèi)1/3交界處偏外側(cè)1 cm處，鎖骨下方1 cm與皮膚呈15°夾角為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，用1%的利多卡因在進(jìn)針點(diǎn)做局部浸潤(rùn)麻醉。用抽用肝素稀釋液的空芯針連接穿刺針，保持負(fù)壓，緩慢進(jìn)針，進(jìn)針方向指向?qū)?cè)肩峰或喉節(jié)，邊進(jìn)針邊回抽，避免損傷鎖骨下動(dòng)脈或胸膜，至抽到回血后再進(jìn)針約0.5～1 cm，從空芯針內(nèi)緩慢插入引導(dǎo)鋼絲，退出穿刺針，將擴(kuò)張器尖端套鋼絲上順著鋼絲緩慢插入，并輕輕插入靜脈，同時(shí)左手拿住從靜脈導(dǎo)管末端退出的引導(dǎo)鋼絲不放，至靜脈導(dǎo)管送入鎖骨下靜脈，插管深度以導(dǎo)管尖位于上腔靜脈內(nèi)為宜，成年男性13～15 cm，女性12～14 cm后退出鋼絲，回抽血液通暢，連接輸液器和三通接頭監(jiān)測(cè)裝置，縫合固定于皮膚上覆蓋透明敷料。注意持續(xù)滴注液體，保持導(dǎo)管通暢。留置導(dǎo)管時(shí)間3～38 d，平均12 d。

2 結(jié)果

本組僅2例失敗，原因?yàn)榛颊邍?yán)重脊柱側(cè)凸癥，使鎖骨下靜脈解剖位置移位。6例誤穿鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)局部壓破10～15 min止血。無一例并發(fā)血胸、氣胸、空氣栓塞，誤傷胸導(dǎo)管或肩臂麻木感。本組鎖骨下靜脈穿刺插管首次成功率89.2%(328/380例)，總成功率為99.5%(378/380例)，無一例感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)性敗血癥。

3 討論

深靜脈穿刺術(shù)中鎖骨下靜脈穿刺術(shù)應(yīng)用最廣，鎖骨下靜脈穿刺操作簡(jiǎn)單、快捷、易行，適用于急危重癥的搶救［1］。因鎖骨下靜脈位置固定，靜脈粗大，直徑達(dá)2 cm，走行平緩，近心臟。而且解剖標(biāo)志明顯，血管畸形罕見。穿刺容易成功，導(dǎo)管容易固定，不影響患者活動(dòng)，導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，本組病例大部分為臨床常見的急危重癥患者，在搶救中須快速建立輸液通道，快速大量進(jìn)行輸液，補(bǔ)充血容量，同時(shí)又需評(píng)價(jià)患者心功能，防止輸液過量，間歇測(cè)定中心靜脈壓，同時(shí)又可進(jìn)行快速輸液，特別是當(dāng)患者處于休克，周圍循環(huán)不足狀態(tài)時(shí)，鎖骨下靜脈穿刺仍可保持開放狀態(tài)。因此在急診搶救時(shí)，可首先通過鎖骨下靜脈穿刺開放靜脈通道。對(duì)于血容量不足，靜脈壓低者則采用頭低足高位，因?yàn)殪o脈壓低的患者，平臥時(shí)鎖骨下靜脈可能不充盈，甚至塌陷，常可導(dǎo)致穿刺失敗，或多次穿刺而造成創(chuàng)傷和并發(fā)癥，頭低足高仰臥位，可使鎖骨下靜脈充盈，穿刺并能防止空氣栓塞。本組中有246例不同原因所至低血容量休克患者采用頭低足高位取得成功。大大提高搶救成功率。鎖骨下深靜脈穿刺安全，并發(fā)癥少，本組病例雖有相當(dāng)少數(shù)(6例)誤穿入鎖骨下動(dòng)脈，但經(jīng)正確壓迫止血10～15 min均止血。未出現(xiàn)因血腫較大而壓迫氣管引起呼吸困難者。鎖骨下靜脈穿刺對(duì)嚴(yán)重心血管疾病的搶救應(yīng)列為首選，尤其對(duì)嚴(yán)重緩慢心律失常、阿-斯綜合征等，可以經(jīng)鎖骨迅速及時(shí)安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器，臨時(shí)器的安裝可以在急診室床邊進(jìn)行，從而大大提高搶救成功率［2］。本組6例經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺途徑在急診室床邊安裝臨時(shí)心臟起搏器，以心電圖波形變化判斷電極到位情況均獲得較高的搶救成功率。

鎖骨下深靜脈穿刺雖然有以上優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際操作過程中仍需小心謹(jǐn)慎，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)筆者的體會(huì)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①穿刺時(shí)盡可能采取15°～25°頭低足高位，使鎖骨下靜脈充盈，靜脈壓大于氣壓，既不易發(fā)生空氣栓塞。置管時(shí)間長(zhǎng)者，拔管時(shí)應(yīng)注意壓迫針孔以防空氣經(jīng)針孔道進(jìn)入腔靜脈［3］;②穿刺時(shí)如進(jìn)針過深，易誤穿動(dòng)脈。如在穿刺時(shí)由淺入深，注射器稍微保持負(fù)壓，進(jìn)針約4～5 cm仍無回血，則不可再進(jìn)，即可避免誤穿入動(dòng)脈，切忌置入擴(kuò)張器及外鞘管，以免引起不良后果，此時(shí)應(yīng)拔出穿刺針局部壓迫10～15 min，確證止血后換部位重穿;③進(jìn)導(dǎo)絲遇阻力，若強(qiáng)行推進(jìn)會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)絲頭端嚴(yán)重扭曲，使血管內(nèi)膜損傷，甚至?xí)p傷周圍組織，因此進(jìn)針面只有一半在血管內(nèi)，應(yīng)退出導(dǎo)絲再進(jìn)針約0.5 cm左右，回抽通暢后再進(jìn)導(dǎo)絲，若患者感覺有耳部疼痛，則說明導(dǎo)絲已進(jìn)同側(cè)頸內(nèi)靜脈，則需針尾向鎖骨平行方向略抬后，再進(jìn)導(dǎo)絲即可。導(dǎo)絲退出后，如發(fā)現(xiàn)血液高凝，阻塞導(dǎo)管，可應(yīng)用肝素水沖管，以防止把未溶解的血塊沖入，引起血栓，有出血傾向者慎用鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后反復(fù)聽雙肺呼吸音，以明確有無血?dú)庑夭l(fā)癥［4］;④嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程及對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行嚴(yán)格護(hù)理，避免導(dǎo)管感染［5］。

［1］師廣斌，佩鴻.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)在急診搶救中的臨床應(yīng)用.福建醫(yī)藥雜志，2002，24(3):3.

［3］金先銀，焦秀梅.鎖骨下靜脈穿刺方法的改進(jìn)與應(yīng)用體會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24(3):225.

［4］辛建民，陳亞莉.77例鎖骨下靜脈穿刺置管體會(huì).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2003，18(3).

［5］張憲，何忠杰.深靜脈穿刺置管的方法研究.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27(5):423.