三聯(lián)手術(shù)治療青光眼并白內(nèi)障臨床分析

張瑞君

青光眼合并白內(nèi)障是臨床常見致盲病,手術(shù)方法很多。我們自 2007年 10月至 2009年 12月采用小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入 +小梁切除切除治療 30例(30眼),取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 30例(30眼),其中男 17例,女 13例,年齡 50～76歲;急性閉角型青光眼 24眼,開角型青光眼 6眼。術(shù)前視力:光感 8例,手動 ～眼前指數(shù) 13眼,0.02～0.49眼。眼壓:最高 70 mm Hg,最低 28 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前用藥將眼壓降至正常或接近正常。術(shù)前術(shù)眼均滴科恒眼水及樂可眼水至少 3 d以上。術(shù)前 1 d停用縮瞳劑,術(shù)前半小時靜脈滴注 20%甘露醇 250m l,術(shù)前 30 min復(fù)方托品酰胺散瞳 3次。

1.3 方法 球周麻醉。加壓軟化眼球。上直肌縫線固定,做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣。術(shù)區(qū)鞏膜充分止血,以角膜緣為基底做 4mm×3mm大小 1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣,分離至角膜緣內(nèi) 1mm,分離至角膜緣后界 1mm時向兩側(cè)擴大板層切口至 6mm作鼻側(cè)或顳側(cè)側(cè)切口,穿刺前房,前房注入黏彈劑。連續(xù)環(huán)形撕囊或截囊術(shù)。水分離松動晶狀體核,使其浮起。擴大角膜緣切口 6～7mm。用注水圈匙娩出晶體核,常規(guī)吸凈皮質(zhì)。注入黏彈劑。植入人工晶體于囊袋內(nèi),調(diào)整人工晶體位置?？卓闪挚s瞳。鞏膜瓣下切除小梁組織 1.0mm×2.0mm,并作相應(yīng)部位的虹膜周邊切除。置換出黏彈劑。以10-0尼龍線縫合角膜緣切口 2針,鞏膜瓣 2針,先打活節(jié),自側(cè)切口注入BSS液,使前房恢復(fù)。觀察鞏膜瓣下緩緩滲水,調(diào)整結(jié)扎縫合線,結(jié)膜瓣連續(xù)縫合。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2萬 U及地塞米松 2mg。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后全部患者都感到視力較術(shù)前提高,術(shù)后 3個月時 28眼視力好于 0.1,1例術(shù)前 3個月時視力 0.08,查眼底為嚴重的老年黃斑變性;1眼視力為 0.04,查眼底有明顯視神經(jīng)萎縮,C/D=0.9。

2.2 眼底 手術(shù)前平均眼壓 29.6mm Hg;術(shù)后 12個月 29眼平均眼壓 14.5mm Hg;另 1眼眼壓給予抗青光眼藥物后降至24mm Hg。

2.3 濾過泡 術(shù)后第 1天即可見彌散,飽滿的濾過泡者 19眼,每日按摩后形成飽滿濾過泡 5眼。術(shù)后 12個月功能性濾過泡者 26眼,無明顯濾過泡但眼壓正常者 3眼,包裹性囊樣濾過泡 1眼。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后時期角膜后彈力層皺褶 6例,均于術(shù)后 1周內(nèi)消失,前房內(nèi)少量積血 2例,術(shù)后 3～4 d吸收;人工晶體表面纖維素性滲出膜1例,經(jīng)局部激素及散瞳的治療后吸收,所有病例未見一過性高眼壓和明顯的大于淺Ⅰ級的淺前房,1周后眼壓均 ＞5mm Hg。

3 討論

青光眼合并白內(nèi)障是老年人的常見病,我國人民生活水平的提高,越來越多的患者要求一次手術(shù)同時治療青光眼和白內(nèi)障手術(shù),不但達到降低眼壓的目的而且要提高視力。如僅行濾過手術(shù)降眼壓治療青光眼。由于手術(shù)的損傷,術(shù)后炎性和眼壓的變化,改變了房水成分和眼內(nèi)代謝的紊亂,導(dǎo)致白內(nèi)障加重需行白內(nèi)障手術(shù),增加了手術(shù)的難度,造成眼部兩次損傷[1]。對青光眼合并白內(nèi)障,特別是對于 60歲以上,視力低于 0.4的過渡期白內(nèi)障采用小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入+小梁切除的聯(lián)合手術(shù),僅一次手術(shù)即可控制眼壓,恢復(fù)有用視力[2]。采用的小切口三聯(lián)手術(shù),與傳統(tǒng)的抗青光眼白內(nèi)障手術(shù)相比,組織損傷輕,創(chuàng)傷愈合快,角膜散光小,視力恢復(fù)快。術(shù)中最重要的是在作好小梁切除后作一個偏大的可靠的虹膜周邊切除,鞏膜瓣及角鞏緣切口各縫合 2針,先打活節(jié),自側(cè)切口注入BSS液,使前房恢復(fù)正常深度,指測眼壓接近正常或稍高,然后以使鞏膜瓣下緩緩滲水為依據(jù),調(diào)整縫線的松緊,滿意后打節(jié)結(jié)扎。青光眼常導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量和形態(tài)改變,故術(shù)中注意保護角膜內(nèi)皮尤為重要[3]。避免在撕囊、娩出晶體核及植入人工晶體時損傷角膜內(nèi)皮。術(shù)中需多次足量使用黏彈劑,切口需與核的大小相適應(yīng),內(nèi)切口大于外切口,娩核前,術(shù)中要充分進行水分離,將核周松軟皮質(zhì)與硬核分離,并撥動晶體核使核游離,核下及前房注入足量黏彈劑。盡可能選用質(zhì)量較好的BSS液,同時避免沖洗速度和壓力過高。

結(jié)果顯示,術(shù)后時期角膜后彈力層皺褶 6例,均于術(shù)后 1周內(nèi)消失,前房內(nèi)少量積血 2例,術(shù)后 3～4 d吸收;人工晶體表面纖維素性滲出膜1例,經(jīng)局部激素及散瞳的治療后吸收,所有病例未見一過性高眼壓和明顯的大于淺Ⅰ級的淺前房,1周后眼壓均 ＞5mm Hg。表明小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入 +小梁切除切除治療白內(nèi)障并青光眼療效滿意。

[1］胡超雄.白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)臨床觀察.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(3)285.

[2］孟永安.青光眼合并白內(nèi)障治療.中華眼科雜志,1999,35(1):61.

[3］楊文慧.小切口小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,26(10):655.