重型顱腦損傷繼發(fā)急性肝功能損害 128例臨床分析

黃鵬 黃寨

急性肝功能損害是重型顱腦損傷后常見并發(fā)癥之一,也是顱腦損傷并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要組成部分。我院外科 ICU自 2005年 1月至 2010年 5月共收治重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害 128例,現(xiàn)對(duì)本組病歷進(jìn)行回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 128例中男 79例,女 49例;年齡 13～85歲,平均 43.2歲。致傷原因:車禍傷 79例,墜落傷 30例,跌傷 19例。所有患者均行頭顱 CT掃描證實(shí),其中廣泛腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、顱底骨折 49例,多發(fā)顱內(nèi)血腫 27例,廣泛腦挫裂傷伴硬膜下血腫、硬膜外血腫 28例,彌漫性軸索損傷、腦干損傷 17例,開放性腦損傷 7例,有腦疝形成者 69例。全部患者均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中GCS評(píng)分 3～5分 69例,6～8分 59例。本組 39例在創(chuàng)傷早期合并低血壓休克,17例出現(xiàn)低氧血癥,其中 83例予手術(shù)治療。所有患者傷前均無病毒性肝炎、酒精性肝損害、自身免疫性肝病、肝外膽道系統(tǒng)疾病和肝血管阻塞性損害等疾病,并根據(jù)腹部 CT或腹部 B型超聲檢查以排除肝外傷。

1.2 肝功能檢測(cè)情況 所有患者入院后第 1天、第 3天、第5天、第 7天上午 7點(diǎn)抽空腹血 2 ml,以后每周復(fù)查 2～3次。檢查項(xiàng)目:總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白球蛋白比例、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(AKP)。檢測(cè)儀器采用 Bayer ADVIA 1650全自動(dòng)生化分析儀,使用原裝配套試劑盒,結(jié)果以本院檢測(cè)指標(biāo)的上限和下限為界。在傷后 1～7 d出現(xiàn)肝功能損害 98例,1～2周內(nèi)出現(xiàn)肝功能損害 30例。肝功能異常主要表現(xiàn)為 ALT、AST、GGT、LDH、AKP升高(128例 ),部分有 TP、ALB降低(85例),TB及DBIL升高(53例)。本組單純肝功能損害 55例,73例除肝損外同時(shí)并發(fā)呼吸、循環(huán)、腎臟及代謝系統(tǒng)功能障礙。

1.3 治療方法 除針對(duì)原發(fā)顱腦損傷相應(yīng)治療外,主要采取以下措施:維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定,停用或避免使用肝損藥物,適當(dāng)予護(hù)肝治療(如阿拓莫蘭、思美泰、易善復(fù)等),補(bǔ)充白蛋白及支鏈氨基酸,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,對(duì)于合并休克者積極予抗休克治療,如合并呼吸衰竭者給予機(jī)械通氣輔助治療,對(duì)并發(fā)MODS者,及時(shí)采取有效措施以維護(hù)相應(yīng)臟器功能。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:臨床癥狀完全消失或明顯改善,肝脾腫大回縮或無變化,ALT、AST、GGT降至正常范圍;②有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn),肝脾腫大無明顯變化,肝功能指標(biāo)較治療前下降達(dá)≥50%,并降低于正常上限值 2倍以下;③無效:癥狀體征無改善,肝功能指標(biāo)改善不明顯或病情加重。

2 結(jié)果

外傷后 1～3 d出現(xiàn)肝功能損害者 60例(46.88%),4～7 d出現(xiàn)肝功能損害者 38例(29.69%),7 d后出現(xiàn)者 30例(23.44%)。ALT在 50～1980 U/L,平均(278.5±45.6)U/L,AST55～1935 U/L,平均(285.7±53.4)U/L,其中 ALT高于300 U/L者 51例(39.84%),AST高于 300 U/L者 58例(45.31%),總蛋白、白蛋白降低者 85例(66.41%),T-BIL,DBIL升高者 53例(41.41%)。單純肝功能損害者 55例(42.97%),合并 MODS者 73例(57.03%),其中本組顯效 60例(46.88%),有效 49例(38.28%),無效 19例(14.84%),死亡 19例(14.84%),均死于腦干功能衰竭。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)[1],重型顱腦損傷患者 GCS分值與肝功能損害呈負(fù)相關(guān),GCS分值越低,即腦外傷越重,肝功能損害也越重。重型顱腦損傷時(shí),肝臟將完成一系列防御反應(yīng)和代謝功能,一旦出現(xiàn)肝損傷,將可能向MODS發(fā)展,并且會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙加深、顱內(nèi)壓增高甚至腦疝、死亡,從而影響重型顱腦損傷患者的預(yù)后。肝功能持續(xù)破壞和轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高者預(yù)后不良。所以筆者認(rèn)為對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能是十分必要的,肝功能檢測(cè)尚可用來作為估計(jì)重型顱腦損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后的一組指標(biāo)。重型顱腦損傷后肝功能損害主要表現(xiàn)為肝功能異常包括 ALT、AST、GGT、LDH、AKP升高,血清 TB及 DBIL升高,TP、ALB降低,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝功能衰竭。肝功能損害多數(shù)在傷后 l周內(nèi)發(fā)生,與顱腦損傷程度有關(guān),本組占 76.56%。本組除 19例因傷情嚴(yán)重死于原發(fā)傷外,余 109例經(jīng)及時(shí)處理后臨床癥狀及肝功能損害均得到改善,總有效率為 85.16%。本組未發(fā)生與肝功能損害有關(guān)的死亡,可能和早期診斷、及時(shí)處理有關(guān)。

急性肝功能損害是嚴(yán)重創(chuàng)傷后 MODS的重要組成部分,研究表明[2],在各器官功能障礙相互影響中,肝臟是關(guān)鍵器官,肝功能障礙不僅影響腎(肝腎綜合征),而且可影響肺,乃至影響多器官功能。本組 55例為單純肝功能損害,73例同時(shí)合并肺、腎臟、循環(huán)及代謝等多器官功能不全。由于肝功能衰竭在MODS的發(fā)生發(fā)展中占有十分重要的地位,因此在處理重型顱腦損傷的同時(shí)應(yīng)注意肝功能的監(jiān)測(cè)及保護(hù):①注意保持氣道通暢,充分供氧,對(duì)合并低氧血癥者,盡早給予機(jī)械通氣 ;②維持循環(huán)穩(wěn)定,盡快糾正休克及缺氧,維持肝組織的良好血液灌注,縮短缺血、缺氧時(shí)間是保護(hù)肝細(xì)胞的重要環(huán)節(jié);③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能,一旦發(fā)現(xiàn)肝功能損害,早期適當(dāng)予護(hù)肝治療,停用或避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物,以免進(jìn)一步加重肝功能損害;④加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療、補(bǔ)充白蛋白及血漿、提高膠體滲透壓,減輕腦水腫。

[1] 王國鋒,吳宗平,周金東.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害102例報(bào)道.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(9):964-966.

[2] 王芳元,王昆華,王宏章,等.實(shí)用外科危重病學(xué).成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2004:114-115.