乙型病毒性肝炎抗病毒類治療藥物研究進展

林雯雯，高永良

（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所，北京 100850）

乙型病毒性肝炎由乙型肝炎病毒（HBV）引起，以肝臟炎性病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲嗥鞴贀p害，已成為嚴重威脅人類健康的世界性疾病，也是我國當(dāng)前流行最廣泛、危害性最嚴重的一種傳染病。HBV主要侵犯兒童及青壯年，一些患者可轉(zhuǎn)化為肝硬化或肝癌[1]。我國是世界上HBV感染人數(shù)最多的國家，2005年首次將病毒性肝炎、艾滋病、肺結(jié)核、血吸蟲病并列為危害最嚴重的四大傳染病之一。乙型病毒性肝炎給患者、家庭和社會帶來了巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，同時也引發(fā)了一系列社會問題。據(jù)中國藥學(xué)會公布的數(shù)據(jù)，2003年全球肝炎治療藥物市場總量為45億美元，其復(fù)合年增長率預(yù)期為5.4%，據(jù)此推算，至2008年全球肝炎藥物市場可達62.75億美元的規(guī)模[2]?，F(xiàn)對目前世界上已經(jīng)上市的乙型病毒性肝炎的治療藥物研究進展作一簡介。

1 核苷類似物

核苷類似物是近年來抗病毒藥物研究的熱點，進展很快。在人體內(nèi)，核苷類似物通過磷酸化為三磷酸核苷類似物后，可以抑制病毒的DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶的活性，并與核苷競爭性摻入病毒的DNA鏈，終止DNA鏈的延長和合成，使病毒的復(fù)制受到抑制而發(fā)揮抗病毒作用[3]。因具有起效快、使用方便、價格便宜和無特異性不良反應(yīng)的特點，核苷類似物成為近年來肝炎治療藥物市場上的“寵兒”，同時也是各企業(yè)競爭的焦點。

阿德福韋酯（adefovir dipivox）：它能夠抑制HBV DNA聚合酶的活性，從而抑制HBV的復(fù)制與增殖。在臨床試驗中，阿德福韋酯不但能有效地抑制新感染的HBV，而且可抑制對拉米夫定具有抗藥性的病毒突變株以及另一種稱為“precore mutant”的HBV突變株。該藥可用于存在活性病毒復(fù)制的成人HBV感染，發(fā)生持續(xù)的血清轉(zhuǎn)氨酶升高或病理學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)、及血清學(xué)轉(zhuǎn)化活性的慢性乙型病毒性肝炎患者，以及病毒活動復(fù)制和血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的肝功能代償期成年慢性乙型病毒性肝炎患者，因此，臨床主要用于e抗原（HBeAg）陽性或HBeAg陰性但e抗體（HBe抗體）陽性（或HBV DNA活性增強)的慢性乙型病毒性肝炎患者，肝移植術(shù)前或術(shù)后的乙型病毒性肝炎患者，出現(xiàn)拉米夫定耐藥病毒株的乙型病毒性肝炎患者。干擾素的應(yīng)答率低，且可產(chǎn)生暫時性肝病加重現(xiàn)象，故不適于嚴重進行性肝病及伴有感染或免疫抑制的患者。拉米夫定停藥后易復(fù)發(fā)，可引起HBV變異而產(chǎn)生耐藥性。阿德福韋酯對拉米夫定和泛昔洛韋耐藥的HBV病毒株也有很強的抑制作用[4-6]。與拉米夫定相比，慢性乙型病毒性肝炎患者服用阿德福韋酯后表面抗原轉(zhuǎn)陰率高、反跳率低，且副作用少、耐受性好，具有十分廣闊的臨床應(yīng)用前景。

拉米夫定(lamivudine）：這是近年來抗HBV藥物中研究最早、影響最大、抑制作用最強、最具代表性的藥物，與干擾素作用的不同之處在于其不影響機體的免疫系統(tǒng)。它最早應(yīng)用于治療艾滋病,以后發(fā)現(xiàn)其用于HBV和獲得性人類免疫缺陷病毒（HIV）混合感染患者，有明顯抑制HBV的作用，作用迅速且無細胞毒性、腎臟毒性，因此目前被廣泛用于治療慢性乙型病毒性肝炎。但是，拉米夫定的HBV抑制作用是可逆的，停藥后HBV DNA又反復(fù)出現(xiàn)，低于或相當(dāng)于基礎(chǔ)水平[7]。拉米夫定口服吸收良好，在肝細胞內(nèi)磷酸化為三磷酸拉米夫定，通過抑制HBV DNA逆轉(zhuǎn)錄酶和DNA多聚酶的活性而起特異性抗HBV作用。但隨著拉米夫定應(yīng)用面的拓寬，HBV DNA聚合酶基因突變株被選擇出來，國內(nèi)外相繼報道，長期用藥后其耐藥率已達到69%。

恩替卡韋（entecavir）[8-11]：它是鳥嘌呤核苷類似物類口服藥物，可選擇性抑制HBV，用于治療伴有病毒復(fù)制活躍、血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高的成人慢性乙型病毒性肝炎感染。該藥由百時美施貴寶公司研發(fā)，并于2005年3月獲得美國FDA批準(zhǔn)上市。Ⅱ/Ⅲ期臨床研究顯示，成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA復(fù)制，療效優(yōu)于拉米夫定。Ⅲ期臨床研究顯示，對于發(fā)生YMDD變異者，將劑量提高至每日1 mg，能有效抑制HBV DNA復(fù)制；對于初治患者，治療1年時的耐藥發(fā)生率幾乎為0，但對于已發(fā)生YMDD變異的患者治療1年時的耐藥發(fā)生率為5.8%。我國也已批準(zhǔn)該藥用于治療慢性乙型病毒性肝炎患者。恩替卡韋臨床試驗階段的陽性對照藥物是拉米夫定，Ⅱ/Ⅲ期臨床研究顯示其抑制HBV的速度、對患者肝組織學(xué)病理的改善以及發(fā)生變異耐藥的情況均好于拉米夫定。恩替卡韋比其他核苷類似物如拉米夫定、泛昔洛韋等更容易被磷酸化，這可能是其對HBV具有高活性的原因之一。恩替卡韋口服吸收良好，生物利用率高，組織分布廣泛，以腎臟內(nèi)濃度最高，血漿酶結(jié)合率低；體內(nèi)代謝率低，主要以原形從腎臟排泄，若腎功能不全，則可能會影響藥物清除。

替比夫定：是繼拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋上市后獲準(zhǔn)的第4個治療慢性乙型病毒性肝炎的核苷類似物，為臨床提供了新的選擇[12]。它是一類新型的左旋核苷類似物，對HBV的抑制作用具有特異性好、作用強的特點，但對HIV及其他病毒沒有活性。替比夫定不僅可以有效地抑制HBV復(fù)制，達到更高的HBV DNA陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）復(fù)常率，且安全性與拉米夫定相似而耐藥率更低。替比夫定口服給藥、不受進食影響的優(yōu)點也給臨床使用帶來了方便。尤其值得關(guān)注的是，它的臨床研究中早期、快速的病毒抑制對遠期(52周、104周)療效和耐藥的詳細的預(yù)測性數(shù)據(jù)，在現(xiàn)有的核苷類似物中是惟一的，這將有助于理解和優(yōu)化治療方案。

泛昔洛韋（famciclovir）：它是近年來新上市的核苷類廣譜抗病毒藥，具有較強抗HBV活性，但療效低于拉米夫定，僅可使HBV降低1個對數(shù)單位，且用藥后耐泛昔洛韋變異株的出現(xiàn)早于拉米夫定變異株。由于耐泛昔洛韋變異常發(fā)生于HBV基因非保守區(qū)，且部分患者對該藥治療無反應(yīng)，故目前主張與其他抗HBV藥物和免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合應(yīng)用，也可同拉米夫定聯(lián)合應(yīng)用，提高單用抗HBV藥物的抗病毒效率[13]。泛昔洛韋可有頭痛、惡心和腹瀉等不良反應(yīng)，程度很輕，發(fā)生率亦不高。

依曲西他平（emtricitabine）：與拉米夫定同屬 L-脫氧胞嘧啶類似物，與拉米夫定有交叉耐藥現(xiàn)象。安全性好，治療96周耐藥突變發(fā)生率為18%。

特洛福韋（tenofovir）[14]：該藥已被美國、澳大利亞及歐洲數(shù)個國家批準(zhǔn)用于治療HIV感染。體外研究顯示，特洛福韋具有很強的抗HBV活性，優(yōu)于阿德福韋，且對野生型HBV和耐拉米夫定變異株均有抗病毒活性。

克拉夫定（clevudine）：是韓國Bukwang公司開發(fā)的β-左旋嘧啶核苷類似物。克拉夫定的半衰期為40 h，以原形從腎臟排出。在體外試驗中，克拉夫定與依曲西他平、拉米夫定和阿德福韋具有協(xié)同作用。目前正在進行Ⅲ期臨床研究。它的優(yōu)點是停藥后病毒不易反彈，且對丁型肝炎病毒（HDV）感染也有很好的抗病毒活性，但與拉米夫定有交叉耐藥現(xiàn)象。

帕德福韋（pradefovir）：是阿德福韋的前體藥，比阿德福韋有更強的抗HBV活性。顯著特點是能在肝組織特異性集聚，腎毒性低。

核苷類似物存在的共同缺點是：1）用藥周期漫長，有些患者需要終身服藥；2）用藥過程中，可能發(fā)生病毒變異而耐藥，必須更換治療方案，這不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，也使得日后治療再次發(fā)生變異的幾率顯著增加，加大了治療難度；3）可以在較短時間內(nèi)使HBV DNA轉(zhuǎn)陰，但卻很難出現(xiàn)HBeAg消失、HBe抗體形成的有利局面，若要達到HBV表面抗原（HBsAg）轉(zhuǎn)陰更是難上加難；4）停藥后病情容易反彈和復(fù)發(fā)。

2 干擾素（interferon）

臨床驗證表明，干擾素、核苷類似物和免疫調(diào)節(jié)劑各有其優(yōu)劣。干擾素的優(yōu)點是在抗病毒的同時還可提高人體自身的免疫力，作用比較持久，可以減少肝硬化和肝癌的發(fā)生率，停藥以后不會出現(xiàn)病毒變異。其缺點是抗病毒作用比較弱，且毒副作用比較多，除可能引起流感樣癥候群外，還可引起白細胞、血小板減少，以及脫發(fā)、抑郁等情況。同時，其價格也比較高，使用進口干擾素治療，1年的費用超過兩萬元人民幣；國產(chǎn)干擾素雖較便宜，但療效與進口產(chǎn)品相比確實也有不小的差距，使用也不太方便，需要注射，長期使用，患者難以耐受。

干擾素具有廣泛的抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)作用。干擾素有α，β，γ 3種[15]，分別由白細胞、成纖維細胞和免疫細胞產(chǎn)生。干擾素α和干擾素β療效相似、臨床應(yīng)用較廣泛，干擾素γ療效差、應(yīng)用受限，用于病毒性肝炎治療的主要是干擾素α。干擾素主要是通過與細胞膜上干擾素受體結(jié)合，誘生多種抗病毒蛋白，抑制HBV復(fù)制而起作用。要使病情持久性緩解，必須依靠干擾素的抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用。若患者對HBV的免疫應(yīng)答低下，則干擾素治療僅能短暫抑制HBV復(fù)制。應(yīng)用干擾素時普遍有發(fā)熱反應(yīng)，治療期間多有疲乏、體重下降、性格改變以及生長延緩，有1/3的患者會出現(xiàn)白細胞和血小板減少，對慢性乙型病毒性肝炎患者的完全應(yīng)答率僅為30%～40%，若對患者不加選擇地使用，則完全應(yīng)答率更低。應(yīng)該指出的是，干擾素不能清除共價閉合環(huán)狀DNA，停藥后可再次復(fù)制，也不能清除整合的病理基因。其原因是肝細胞核中存在共價閉合環(huán)狀DNA，它是前基因RNA和HBVmRNA的轉(zhuǎn)錄模板，半衰期較長，大多數(shù)抗病毒藥物對其不起作用，難以使其表達的HBsAg消失，且易產(chǎn)生耐藥性。如有針對性地選擇病例，可以提高療效，長期應(yīng)用才可抑制HBV復(fù)制，獲得持久性效應(yīng)。干擾素治療慢性乙型病毒性肝炎的療效與治療劑量和療程有關(guān)，治療近期的療效較高，遠期療效尚低。母嬰垂直傳播與合并其他病毒重疊感染者療效差。值得高度重視的是，由于干擾素治療期高度地激發(fā)免疫應(yīng)答，部分患者ALT可能升高，肝內(nèi)炎癥明顯，壞死加重，還可使較重的代償期肝硬化失代償。

干擾素在治療過程中可能產(chǎn)生抗體，包括中和性與結(jié)合性抗體，抗體的出現(xiàn)因干擾素品種、患者年齡、使用干擾素療程和劑量而異[16]。最近研究證明，內(nèi)源性干擾素較外源性干抗素抗病毒治療的效果更佳。刺激內(nèi)源性干擾素產(chǎn)生的常用方法有注射聚肌胞、干擾素基因重組體以及針對干擾素調(diào)控序列設(shè)計的反式激活因子等，這些方法均可誘導(dǎo)靶細胞不斷產(chǎn)生內(nèi)源性干擾素。

影響干擾素療效的主要因素有:未用過抗病毒藥物者療效好；女性療效好；ALT明顯增高者療效好；HBV復(fù)制低水平者療效好；水平傳播者療效好；典型慢性乙型病毒性肝炎活動期療效好。

3 免疫調(diào)節(jié)劑

免疫調(diào)節(jié)劑可提高人體的免疫功能，尤其是對HBV的特異性免疫；可以識別和破壞HBV感染的靶細胞，清除HBV。目前，用于治療慢性乙型病毒性肝炎的免疫調(diào)節(jié)劑包括以下幾類。1）免疫增強劑：如左旋咪唑、胸腺肽、胸腺肽α1等。目前使用的胸腺肽通常是從小牛胸腺提取而得的多肽類激素，能增強機體細胞免疫功能，增強宿主對抗原的生物調(diào)節(jié)作用，達到清除HBV的作用。其不良反應(yīng)極輕，僅個別患者有過敏現(xiàn)象或發(fā)熱，但對其療效存在爭議。2）免疫抑制劑：如糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿等。3）重組細胞因子：如白細胞介素2、白細胞介素12、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子等。4）其他：如轉(zhuǎn)移因子、特異性免疫核糖核酸、乙肝免疫球蛋白等。

4 中草藥

在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，不少中草藥都具有一定的抗病毒作用。蔡雄等[17]用苦參素注射液治療慢性乙型病毒性肝炎90 d后，患者HBeAg陰轉(zhuǎn)率為44.4%,HBV DNA陰轉(zhuǎn)率為45.3%，療效與干擾素對照組無顯著差異，提示苦參素有望成為治療慢性乙型病毒性肝炎的有效藥物。應(yīng)用一些清熱解毒、活血化瘀的中草藥對乙型病毒性肝炎的治療也有較好的療效。如草果、黃連、葉下珠、北山楂、虎杖、豬苓和大黃等具有抗HBV活性，目前用于治療乙型病毒性肝炎的制劑有苦參素、齊墩果酸片、茯苓多搪、豬苓多糖等。

5 聯(lián)合用藥

應(yīng)用幾種抗病毒藥物聯(lián)合治療慢性乙型病毒性肝炎，能提高療效[18]。230例HBeAg陽性患者隨機使用拉米夫定52周或干擾素16周或聯(lián)合應(yīng)用干擾素16周加拉米夫定24周治療，結(jié)果聯(lián)合治療組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率(29%)高于單用拉米夫定(19%)或干擾素(18%)，但統(tǒng)計學(xué)上無差異；聯(lián)合治療對血清ALT水平居中者似乎更為有效，其不良反應(yīng)與單用干擾素相同。國內(nèi)有人用胸腺肽!1聯(lián)合干擾素!-2b治療30例慢性乙型病毒性肝炎，在完成療程時完全應(yīng)答率為40%，隨訪1～2年的應(yīng)答率為50%。另外有文獻報道，干擾素和泛昔洛韋聯(lián)合治療、拉米夫定和其他核苷類似物聯(lián)合治療，都取得了不錯的療效。具有協(xié)同作用的藥物的聯(lián)合治療，不僅可防止停藥后部分患者重新出現(xiàn)HBV復(fù)制、HBV DNA陽性和ALT升高等不良現(xiàn)象[18]，而且可提高抗病毒藥物的臨床療效，為抗病毒治療提供了新的有效手段。

6 結(jié)語

抗病毒治療療效的影響因素是多方面的，遠期應(yīng)答率不夠理想，耐藥現(xiàn)象也越來越突出。HBV耐藥至少與下列6個因素有關(guān):病毒突變頻率；抗病毒藥物靶位點的內(nèi)在突變能力；藥物的選擇性壓力(抗病毒活性越強，耐藥性越容易出現(xiàn))；病毒復(fù)制的強度和頻率(病毒載量越高，耐藥性越容易出現(xiàn))；突變株的復(fù)制力(一些突變株復(fù)制力較弱，需要其他的補償突變)；復(fù)制空間的限制(如果新生的肝細胞數(shù)量大，耐藥性就更易出現(xiàn))。因此，必須兼顧各種因素，有長期不懈的決心來對抗疾病。多種藥物的聯(lián)合治療、抗病毒藥導(dǎo)向治療、耐藥治療、基因治療、疫苗治療都是今后抗HBV治療研究的重要課題。隨著對病毒分子生物學(xué)、病毒基因組序列和病毒宿主細胞相互作用等研究的發(fā)展，乙型病毒性肝炎的治療一定會有很好的前景。

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