復(fù)雜性脾切除圍手術(shù)期的護(hù)理

張娟 孫海燕

普通的脾切除在臨床上已廣泛開展[1],在技術(shù)上已無困難。但對復(fù)雜性脾切除即巨脾或周圍廣泛纖維性、血管性粘連、固定的脾切除則技術(shù)要求高,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[2],術(shù)后可發(fā)生不可控制的腹腔大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,故其對護(hù)理的要求也很高,如護(hù)理不當(dāng),常延誤治療甚至導(dǎo)致患者死亡的可能?，F(xiàn)將泰州市人民醫(yī)院普外科 2008年 1月至 2009年 12月行復(fù)雜性脾切除患者的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 35例復(fù)雜性脾切除患者中,男 21例,女 14例,年齡為 31～67歲,平均為 46歲;其中門靜脈高壓癥巨脾 26例,輕、中度脾腫大伴脾周形成廣泛、致密的血管性粘連 9例;Child-Pugh A級 25例,B級 9例,C級 1例。手術(shù)方式包括 11例脾切除和 24例脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。

1.2 結(jié)果 35例患者中無1例手術(shù)死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥4例,其中肺部感染 1例、左膈下膿腫 1例及腹腔大出血 2例,均經(jīng)積極保守或手術(shù)治療痊愈后出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前多數(shù)患者擔(dān)心手術(shù)失敗,精神壓力大,易產(chǎn)生緊張和恐懼心理。護(hù)士應(yīng)針對患者的病情、年齡、性格、文化程度等給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo),向患者提供有關(guān)手術(shù)及自我護(hù)理的知識,增強(qiáng)患者康復(fù)的信心和希望;同時爭取患者家屬的配合,以消除顧慮,提高患者配合治療的主動性。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對患者的心、肺、肝、腎等器官功能進(jìn)行檢查,有異常者應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃,明確護(hù)理和監(jiān)護(hù)要點(diǎn),術(shù)前 1d備血,術(shù)前晚給予溫生理鹽水灌腸,術(shù)晨置胃管時選用細(xì)軟的胃管并充分潤滑后輕輕插入,避免置管過程中發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 評估患者術(shù)中情況 患者返回病房時,應(yīng)與麻醉師認(rèn)真交接,全面細(xì)致地了解患者麻醉及手術(shù)方式,術(shù)中出血、輸液、輸血及尿量等情況。詳細(xì)了解患者術(shù)中情況,有助于術(shù)后的病情觀察及護(hù)理。

2.2.2 密切觀察病情變化 密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、尿量及脈壓差等生命體征的變化,注意面色有無蒼白、皮膚有無濕冷、皮下有無出血點(diǎn)、口唇及四肢末梢有無發(fā)紺等,一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時向經(jīng)治醫(yī)生反映,爭取及時采取相應(yīng)的治療措施。

2.2.3 胃腸減壓管的觀察 門靜脈高壓癥患者均有不同程度的門脈高壓性胃黏膜病變,加之手術(shù)創(chuàng)傷可引起應(yīng)激性潰瘍,術(shù)后可出現(xiàn)胃出血,故需密切觀察胃管引流液的顏色及引流量,及時準(zhǔn)確記錄 24 h胃管引流量,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)師及時處理。

2.2.4 腹腔大出血情況的觀察 復(fù)雜性脾切除由于脾周廣泛纖維性、血管性粘連,加上凝血功能異常和血小板減少等原因,術(shù)后可出現(xiàn)腹腔大出血。腹腔大出血的指征：①出現(xiàn)皮膚蒼白、脈搏細(xì)速、四肢濕冷、血壓進(jìn)行性下降等征象;②腹腔引流管持續(xù)引出鮮紅色血性液體,1h內(nèi)引流量大于 200ml或 1 d內(nèi)引流量大于 1000 ml;③腹腔引流液血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血象接近;④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)測定進(jìn)行性下降,而網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。故護(hù)理中需密切監(jiān)測患者的心率、脈搏、血壓、尿量等變化,妥善固定腹腔引流管,防止脫落、扭曲,保持引流管通暢,定時擠壓引流管,防止血凝塊等阻塞引流管,術(shù)后早期(特別是術(shù)后24 h內(nèi))需每 30 min記錄 1次腹腔引流量,尤其需嚴(yán)密觀察腹腔引流管的顏色和量;如在觀察過程中,出現(xiàn)上述異常表現(xiàn),均提示腹腔內(nèi)有活動性出血,應(yīng)及時通知醫(yī)生,必要時再次剖腹探查止血。

2.2.5 預(yù)防肺部感染及膈下膿腫 肝病患者免疫功能削弱,抗感染能力下降,加之術(shù)后害怕切口疼痛拒絕咳嗽及腹腔引流不暢等情況,術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染及膈下膿腫,因此術(shù)后應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背,鼓勵及指導(dǎo)患者正確咳嗽咳痰,及時清除呼吸道分泌物,每天給予霧化吸入 2～4次;保證膈下引流管通暢引流,并注意觀察引流液性狀,了解有無膈下感染的癥狀,如術(shù)后高熱不退,或術(shù)后一周體溫降而復(fù)升,或伴有左季肋部疼痛等,應(yīng)予高度重視。

3 結(jié)語

復(fù)雜性脾切除術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥甚至死亡,故其對護(hù)理要求高。我們的體會是只要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后密切觀察病情變化,做好各種引流管的護(hù)理,才能減少和及時發(fā)現(xiàn)大出血、肺部感染及膈下膿腫等并發(fā)癥,降低患者病死率。

[1] Ikegami T,Shimada M,Imura S.Recentrole of splenectomy inchronic hepatic disorders.Hepatol Res,2008,38(12)：1159-1171.

[2] 楊連粵,郭磊.復(fù)雜性脾切除 102例回顧性分析.中國實(shí)用外科雜志,2009,29(5)：403-405.