重癥手足口病 68例臨床分析

張青

手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇 A組 16型(CoxA16)、腸道病毒 71型(EV71)多見)感染引起的以發(fā)熱和手、足、口腔黏膜、臀部等部位皰疹、丘疹為主要癥狀的急性傳染性疾病,近年來兒童中常見流行,我國臺灣省及東南亞地區(qū)不斷有手足口病爆發(fā)流行,并在 5歲以下兒童中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。2008年 3月以來,我國以安徽省阜陽縣發(fā)生手足口病疫情,短時間內(nèi)即出現(xiàn) 22例死亡[1],2010年 5月至 7月,筆者在北京地壇醫(yī)院進修時,門診及住院部手足口病患兒急劇增多,共收治 580例,其中 68例為重癥手足口病,1例因腦干腦炎并神經(jīng)源性肺水腫搶救無效死亡外,其余均救治成功,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 68例重癥患兒中,男 40例,女 28例,男女之比 10：7,年齡最小 284 d,最大 5.2歲,平均年齡 2.1歲,病程最長 18d,最短 5 d,平均 8.82 d。68例患兒均符合新版《實用兒科學》手足口病重癥診斷標準[2]及衛(wèi)生部印發(fā)《手足口病診療指南 2010年版》重癥的臨床診斷標準。

1.2 臨床表現(xiàn) 68例患兒均有發(fā)熱體溫,其中 ＜38℃ 8例(11.76%),38～39℃ 42例(61.76%),39℃以上 18例(26.47%)。68例手足口病均有皮疹,其中 62例臀部有皮疹,皮疹為紅色皰疹和(或)丘疹。68例手足口病患兒均出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀,但臨床表現(xiàn)迥異。病情進展初期以頭痛嘔吐、高熱神萎,易驚、肢體抖動,腦膜刺激征和(或)病理征陽性為主,病程進展極期以持續(xù)嗜睡,意識模糊、心動過速、呼吸增快、感覺過敏及煩躁,血糖、血壓升高為主要表現(xiàn),其中易驚、肢體抖動 56例;持續(xù)嗜睡(48～72 h)4例;感覺過敏 3例,主要為痛覺過敏致煩躁不安;排尿障礙 5例,其中尿潴留 2例,需導尿處理,排尿困難、用力排尿 3例;肢體活動不靈、站立不穩(wěn) 10例;共濟失調(diào) 3例;下肢單側輕癱 2例,患兒伴尿潴留,腹壁反射消失,膝反射減弱,但頭顱及脊髓MRI平掃未見異常;1例臨床診斷為腦干腦炎患兒 2歲 5個月,病情進展迅速,病程第 2天即出現(xiàn)左上肢活動減少,肌力、肌張力減弱,呼吸、心率明顯增快,血糖增高,持續(xù)低氧血癥,咯粉紅色泡沫痰,查腦脊液腦壓 250 mmH2O,白細胞 440/ul,單核 80%,蛋白 44.1mg/dl;病程中伴血壓升高 8例,血糖升高 5例。

1.3 并發(fā)癥 合并腦炎 68例(100%),肺炎 21例(30.88%),心肌損害 28例(41.18%),急性遲緩性麻痹 3例(4.41%),腦干腦炎并神經(jīng)源性肺水腫 1例(1.47%)。

1.4 特殊檢查結果

1.4.1 腦脊液 腦脊液均有異常,實驗室檢查與病毒性腦炎相似,主要表現(xiàn)為細胞數(shù)和蛋白質輕度升高,白細胞計數(shù)(20～800)/ul,中性粒細胞比例 20%～80%,部分患兒腦脊液中蛋白水平可正常,糖及氯化物正常,壓力增高 52例。有條件的醫(yī)院,可從腦脊液中分離到 EV71或 EV 71特異性抗體 4倍升高可明確診斷,但腦脊液的病毒分離率顯著低于咽拭子、肛拭子和糞便標本,多根據(jù)臨床確立診斷[3]。

1.4.2 心肌酶譜及心電圖 乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、a-羥丁酸脫氫酶(a-HBDH)均升高 28例。心電圖主要表現(xiàn) 12例竇性心動過速,5例偶發(fā)室早。

1.4.3 影像學檢查 胸部X線片提示肺炎 21例,頭顱及脊髓 MRI平掃各 2例未見異常。

2 治療與轉歸

密切觀察患兒神志、呼吸、心率、血壓及末梢循環(huán)、肢體活動等變化,一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀,即進行血常規(guī)、血糖、血氣分析、心肌酶譜動態(tài)監(jiān)測,結合腦脊液檢查以早期發(fā)現(xiàn)重癥。目前手足口病無特效的病因治療手段,以對癥治療為主,68例重癥除了一般的對癥支持、抗感染、維持水鹽、電解質平衡等治療外,均按重癥給予甘露醇每次 1～1.5 g/kg,每 4～8 h靜脈滴注脫水;甲基潑尼松龍每次 2～4 mg/kg或地塞米松每次 0.2～0.3 mg/kg,靜脈滴注每天 1～2次,病情危重的可將甲基潑尼松龍加量至每次 10～20 mg/kg,視病情用 1～3日,丙種球蛋白 2.0 g/kg,分 2～3d靜脈滴注;血壓高者,立即給予酚妥拉明 0.1 mg/kg緩慢靜脈推注;血糖高者,停用一切含糖液,必要時加用胰島素;出現(xiàn)末梢循環(huán)差,有循環(huán)障礙先兆的,給予血管活性藥物及米力農(nóng),米力農(nóng)首次 50 ug/kg,10 min內(nèi)緩慢靜脈推注,繼之以 0.51ug/kg/min微量泵泵入,同時嚴格控制液體量及輸液速度,適當給予苯巴比妥鎮(zhèn)靜,有心肌損害的,加用能量合劑和大劑量維生素C,1-6二磷酸果糖。治療 3～7d,67例患兒進入恢復期,2例出院時遺留單側下肢跛行,并囑患兒到神經(jīng)康復醫(yī)院行后期神經(jīng)康復治療;1例因腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫,轉ICU行呼吸機輔助通氣等一系列綜合搶救治療,最終因病情重,進展迅速搶救無效死亡。本組 68例除1例死亡,兩例留有單側下肢無力,其余均治愈出院,平均住院 8.82 d。

3 討論

手足口病 1958年由新西蘭首先報道,本病主要發(fā)生在兒童,但在爆發(fā)時也可見于成人[4]。早期發(fā)現(xiàn)手足口病的病原菌主要為 CoxA16型,1969年 EV 71在美國被首次確認,人們逐漸意識到 EV 71是引起手足口病的主要病原體之一,且此病毒較兇險,除引起手足口病外,更易引起嚴重的并發(fā)癥,其中以腦損害多見。1998年,我國臺灣地區(qū)發(fā)生EV71感染引起的手足口病和皰疹性咽峽炎流行,共報告 129106例病例,死亡 78例,重癥病例的并發(fā)癥包括腦炎、細菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎[5]。中國臺灣學者將重癥EV71感染的病程歸納為四個階段[6]：第一階段為手足口病期;第二階段為神經(jīng)系統(tǒng)受累期,可持續(xù)數(shù)日,至此期仍可能治愈;第三階段為心肺功能衰竭期,可出現(xiàn)腦疝、神經(jīng)源性肺水腫迅速死亡;第四階段為恢復期。本組 68例重癥手足口病在確診時均處于第二階段,其中 1例患兒在神經(jīng)系統(tǒng)受累數(shù)小時后即出現(xiàn)呼吸、心率增快,肺部羅音、口吐粉紅色泡沫痰,持續(xù)嚴重低氧血癥,表現(xiàn)為典型的神經(jīng)源性肺水腫,雖經(jīng)轉ICU行氣管插管機械通氣,呼吸、循環(huán)支持等一系列綜合搶救治療,最終搶救無效死亡。有研究表明,一旦發(fā)生典型的神經(jīng)源性肺水腫,病死率高達 90%以上[7]。我國臺灣及阜陽EV 71爆發(fā)流行及國內(nèi)許多學者的報告均證實這一點,故對重癥EV71感染早期診斷、積極干預,阻止病情發(fā)展至神經(jīng)源性肺水腫顯得極其重要,手足口病重癥早期高危因素包括：年齡小于 5歲,尤其 3歲以下,病程 1～3 d出現(xiàn)食欲不振顯著、嘔吐,易驚、肢體抖動、無力,持續(xù)高熱,血白細胞增高。若血糖、血壓顯著升高,出冷汗、末梢循環(huán)不良,心率、呼吸明顯增快已是病情極危重的表現(xiàn),若不能及時控制很可能進展至神經(jīng)源性肺水腫,腦脊液常規(guī)檢查能為重癥病例的早期診斷提供重要依據(jù)。一旦病變發(fā)展到第二階段,立即給予嚴格控制液體、脫水降顱壓、早期使用大量丙種球蛋白,糖皮質激素短期大劑量沖擊治療及其他對癥支持治療,阻止病變向第三階段發(fā)展。本組 68例重癥患兒,除 1例死亡外,其余均救治成功,故改善預后的關鍵在于早期診斷、積極干預、防止發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫。

總之,手足口病對小兒危害之大,并可伴有嚴重的并發(fā)癥,故在手足口病流行的季節(jié)及地區(qū),臨床醫(yī)師應高度重視,對出現(xiàn)早期高危因素的患兒應嚴密監(jiān)測病情變化,尤其是腦、肺、心等重要臟器的功能,動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析、血糖、血壓、胸部X線片,及時行腦脊液檢查,以盡早發(fā)現(xiàn)重癥病例,提高搶救成功率,改善預后。

[1] 趙順英,李興旺,江載芳.關注小兒重癥腸道病毒 71型感染.中華兒科雜志,2008,46：401-403.

[2] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學.人民衛(wèi)生出版社,2005：806-808.

[3] Hamaguchi T,Fujisawa H,Sakai K,et al.Acute encephalitis caused by intrafamilial transmission of enterovirus 71in adult.Emerg Infect Dis,2008,14(5)：828-830.

[4] 薛東運,牛永利.重癥手足口病 34例臨床分析.中國麻風皮膚病雜志,2008,24(8)：654-655.

[5] Ho M,Chen ER,Hsu KH,et al.An epidemic of enterovious 71 infection in Taiwan.Taiwan Enterovious Epidemic Working Group.N Engl J Med,1999,341(13)：929-935.

[6] Lin TY,Chang LY,Hsia SH,et al.The 1998enterovirus 71outbreak in Taiwan：pathogenesisand management.Chin Infect Dis,2002,34：52-57.

[7] Prager P,Nolan M,Andrews IP,et al.Neurogenic Pulmonary edema in enterovirus 71encephalitisis notuniformly fatal but causes severe morbidity in survivors.Pediatr Crit Care Med,2003,4：377-381.