維持性血液透析患者死亡原因探討

晉青

維持性血液透析(maintenanc hemodiaysis，MHD)是目前終末期腎衰竭應(yīng)用最廣泛且有效的替代治療方法。隨著透析技術(shù)的提高，血液透析患者生存率明顯升高，但是長(zhǎng)期透析患者的病死率仍較高。2007年2月至2010年2月，在本院接受維持性血液透析而最終死亡者28例，現(xiàn)將死亡原因回顧性分析，以探討防治對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男20例，女8例，年齡18～83歲，60歲以上20例。開(kāi)始透析至死亡時(shí)間2個(gè)半月～42個(gè)月。原發(fā)病:慢性腎炎14例，糖尿病腎病10例，高血壓病腎損害3例，梗阻腎1例。

1.2 透析方法 主要透析機(jī)型為美國(guó)百特公司550透析機(jī)，日本JMS SDS-20透析機(jī)，費(fèi)森尤斯F6透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 ml/min，血管通路為動(dòng)脈直接穿刺，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，血液流量180～20 ml/min，每次透析4～5 h。所有患者均根據(jù)尿量+500 ml或透析期間體重增長(zhǎng)＜5%干體重，限制水的攝入，同時(shí)予低鹽飲食。予鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑等使血壓控制在140～160/90～100 mm Hg;應(yīng)用紅細(xì)胞生成素、鐵劑、葉酸，糾正貧血;補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D;對(duì)于低蛋白血癥、透析過(guò)程中反復(fù)低血壓者予間斷輸注人血白蛋白等治療。

2 結(jié)果

心臟病死亡10例(占35.7%)，腦血管病死亡6例(占21.4%)，感染死亡3例(占10.7%)，惡病質(zhì)死亡4例(占14.2%)，終止透析死亡5例(17.8%)。

3 討論

3.1 死亡原因分析 研究表明，多種因素如年齡、原發(fā)病、營(yíng)養(yǎng)等均可影響長(zhǎng)期透析患者生存質(zhì)量［1］。本組資料表明，心、腦血管事件是MHD患者死亡的主要原因占所有死亡的57%，MHD患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生目前認(rèn)為與高血壓、容量負(fù)荷過(guò)重、嚴(yán)重酸中毒、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、透析不充分、電解質(zhì)紊亂、動(dòng)靜脈瘺、高脂血癥和尿毒癥相關(guān)性心肌病有關(guān)。左心室肥厚是MHD患者最常見(jiàn)的心臟結(jié)構(gòu)異常改變，是導(dǎo)致充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心臟病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。在本組研究中，腦血管意外位居死亡原因的第2位，繼之是感染、惡病質(zhì)、終止透析等。腦血管意外可能與血壓控制不良、使用抗凝劑及透析不充分等因素有關(guān)。血液透析患者免疫力低下，存在多種基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，部分患者使用免疫抑制劑，置管透析，感染發(fā)生率高，易出現(xiàn)嚴(yán)重感染，病死率高。本組3例死于感染的患者中有2例是敗血癥，其中1例并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，均為導(dǎo)管相關(guān)性感染。所以應(yīng)嚴(yán)格按照指南建議:MHD患者首選自體內(nèi)瘺為透析血管通路。由于受經(jīng)濟(jì)條件限制和傳統(tǒng)觀念影響，患者接受透析治療較晚，透析時(shí)大部分患者已經(jīng)出現(xiàn)血管損害。大多數(shù)患者存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及各器官受毒性物質(zhì)影響較重，導(dǎo)致惡病質(zhì)，本組死于惡液質(zhì)4例(14.2%)。

3.2 防治措施 早期進(jìn)行充分的透析是提高患者生存率的關(guān)鍵。現(xiàn)多數(shù)單位開(kāi)始將透析指征定為內(nèi)生肌酐清除率5～10 ml/min，糖尿病患者提早至15 ml/min。充分透析可減少心血管并發(fā)癥，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。積極糾正貧血、低蛋白血癥與營(yíng)養(yǎng)不良，定期檢查血常規(guī)、血漿蛋白、電解質(zhì)、胸片、心臟彩超，及時(shí)調(diào)整體重，控制透析間期的體重增加不超過(guò)原體重的3% ～5%，對(duì)改善患者的心功能尤為重要。積極治療并發(fā)癥:如控制高血壓，及時(shí)選擇有效的抗生素控制感染，對(duì)有出血傾向的患者改為低分子肝素抗凝亦可降低死亡率。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真進(jìn)行飲食指導(dǎo)，做好患者的思想工作，使其克服對(duì)血液透析治療的恐懼和厭煩心理，積極配合治療，是十分重要的。

［1］謝紅浪，季大璽，徐斌，等.1254例維持性血液透析患者長(zhǎng)期生存分析.腎臟病與透析腎移植雜志，2005，2(14):136-141.

［2］FrédériqueM，OlivierK，Alain PG，et al.Pathophysiology ofCardiovascular disease in hemodialysis patients.Kidney Int，2000，58(Supp l):140-147.