門靜脈高壓癥手術(shù)60臨床分析

何英凱

門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血的治療主要有兩種術(shù)式:斷流術(shù)和分流術(shù)。斷流手術(shù)中的賁門周圍血管離斷術(shù)(pericardial devascularization，PCDV)是最常用的術(shù)式。本文對我院2006年8月～2009年1月收治的PHT患者60例進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男46例，女14例;年齡23～57歲，平均43.2歲。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級:A級31例，B級19例，C級10例，術(shù)前均有上消化道出血、脾腫大、脾功能亢進(jìn)病史，B超檢查顯示:肝臟彌漫性損傷，門靜脈增寬，脾臟增大。31例行X線鋇餐造影，29例行電子胃鏡檢查，均提示有中、重度食管靜脈曲張。術(shù)中肝組織活檢證實血吸蟲肝硬化30例，肝炎后肝硬化18例，混合性性硬化8例。

1.2 手術(shù)方法 急診手術(shù)27例，33例為擇期手術(shù)。行斷流術(shù)25例，其中賁門周圍血管離斷術(shù)12例，賁門周圍血管離斷加食管橫斷吻合術(shù)13例，均保證食管下段游離6～8cm，完全離斷冠狀靜脈主干、高位食管支;分流術(shù)23例，其中脾腎分流術(shù)9例，脾腔分流術(shù)14例;分流斷流聯(lián)合術(shù)12例，其中賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾腎分流術(shù)8例，聯(lián)合脾腔分流術(shù)4例。

2 結(jié)果

60例患者死亡2例，其余均痊愈出院，術(shù)后發(fā)生多見并發(fā)癥23例。其中，腹腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)大量滲血4例，腹水7例，切口感染4例，肺部感染4例，左膈下積液4例。無腹腔內(nèi)出血、上消化道出血等短期并發(fā)癥。平均住院時間17 d。術(shù)后隨訪2～48個月，所有病例均獲得隨訪，無再出血和肝性腦病。食管X線鋇餐檢查:食管下端曲張血管明顯減輕7例，完全消失16例，3例手術(shù)后B超檢查顯示有門靜脈血栓形成。

3 討論

門脈高壓所致的食管下段胃底曲張靜脈出血是患者死亡的重要原因，目前門脈高壓癥治療的理想目標(biāo)已趨一致，即試圖尋找一種既能降低門靜脈壓，有效止血，又能最大限度地維持向肝血流，且手術(shù)操作簡單，手術(shù)死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率降低［1］。門脈高壓癥外科治療的方法可分為分流術(shù)和斷流術(shù)兩大類，分流術(shù)止血效果好，但減少了門靜脈向肝的血流，易導(dǎo)致術(shù)后肝性腦?。?］，斷流術(shù)近期療效好，但由于未能有效地降低門靜脈壓力，胃壁淤血狀況有增無減，易形成新的門奇?zhèn)戎Ш图又亻T靜脈高壓性胃粘膜病變［3］，亦有再出血率高的不足。

由于斷流術(shù)和分流術(shù)治療門靜脈高壓癥各有其優(yōu)缺點(diǎn)，門靜脈高壓癥治療方案的選擇應(yīng)個體化，應(yīng)根據(jù)其肝臟血流動力學(xué)特征進(jìn)行選擇。代償不充分者，適合行斷流術(shù)，術(shù)后代償仍可繼續(xù)進(jìn)行;反之，冠狀靜脈為向肝血流，脾靜脈血流大于脾動脈血流(被動性充血)，門靜脈血流量＜60 ml/min，則表明代償已很充分，宜行分流術(shù)。我們對肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生脾功能亢進(jìn)者，經(jīng)內(nèi)鏡及吞鋇X線檢查提示無明顯的食管胃底靜脈曲張，經(jīng)準(zhǔn)備能耐受手術(shù)者均行單純脾切除術(shù);對食管胃底靜脈曲張較重、Child分級A級和B級肝功能較好的患者可選擇分流術(shù)或聯(lián)合手術(shù);對Child分級B級或B-C級，特別是近期有大出血史的患者，我們選擇賁門周圍血管離斷加胃底黏膜下環(huán)扎術(shù)，療效良好。

理論上講，任何疾病的治療都應(yīng)個體化，門靜脈高壓癥亦不例外。但在個體化的實施即選擇標(biāo)準(zhǔn)上，則尚難統(tǒng)一;在斷流術(shù)止血后加作一分流量恰當(dāng)?shù)牟糠址至?，在確保門靜脈向肝血流的基礎(chǔ)上，適當(dāng)降低門靜脈壓，也可以減少在食管胃底新發(fā)生靜脈曲張的機(jī)會［4］?？傊瑢τ陂T靜脈高壓癥的外科治療，合理選擇術(shù)式，可以達(dá)到良好的治療效果。

［1］蔡維粗.門脈高壓癥治療方式評論.外科臨床與實踐，2002，7(4):278-279.

［2］張會英.門靜脈高壓癥手術(shù)治療49例臨床分析.中外醫(yī)療，2009，12:41.

［3］管洪庚，陳易人.門靜脈高壓性胃病.中華普通外科雜志，1998，13(2):63.

［4］陳孝平.應(yīng)重視門靜脈高壓癥外科手術(shù)方法的選擇.臨床外科雜志，2007，15(3):150-151.