經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療急性冠脈綜合征患者的圍手術(shù)期護(hù)理

張志蓉 江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（215600）

經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療急性冠脈綜合征患者的圍手術(shù)期護(hù)理

張志蓉 江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（215600）

經(jīng)橈動(dòng)脈；介入治療術(shù)；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；護(hù)理

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)，是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰，使粥樣斑塊中具有高促凝作用的脂核部分與血液循環(huán)中的血小板及凝血蛋白接觸，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征[1]。它包括急性 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非 ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。近年來(lái)，隨著介入器械的不斷完善，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影及支架植入已在我國(guó)逐漸開(kāi)展，并成為主導(dǎo)趨勢(shì)。經(jīng)橈動(dòng)脈治療途徑與傳統(tǒng)的股動(dòng)脈途徑相比具有創(chuàng)傷小、穿刺部位并發(fā)癥少、術(shù)后即可下床活動(dòng)、提高醫(yī)護(hù)的工作效率等優(yōu)點(diǎn)，被患者及醫(yī)護(hù)人員所接受。我院自2009年 1月至 2010年6月 對(duì)87例ACS患者進(jìn)行了經(jīng)橈動(dòng)脈的介入治療，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 87例住院患者中男性57 例，女性30例，年齡 44～79歲，平均（51.4 ±8.06） 歲，包括 STEMI 40 例，NSTEMI 4例，UA 43例。其中，急性心肌梗死患者中有6例在12h內(nèi)行急診PCI，2例為藥物溶栓失敗后行易化PCI，36例行延遲PCI治療。

1.2 方法 病人平臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)選用右橈動(dòng)脈。將右側(cè)上臂伸直外展70°置于臂托上，用沙袋將腕部抬高30°左右，常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍為手掌至肘關(guān)節(jié)，同時(shí)消毒腹股溝區(qū)備用。局麻后用Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈并置入6F動(dòng)脈鞘，選用6F造影導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行PCI治療。手術(shù)結(jié)束即拔除鞘管并以橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血。

2 結(jié)果

87例患者手術(shù)治療均獲成功，2例橈動(dòng)脈造影顯示血管畸形改用股動(dòng)脈，6例因造影結(jié)果病變復(fù)雜改用股動(dòng)脈。術(shù)中1例罪犯血管開(kāi)通時(shí)血壓顯著下降（收縮壓≤80mmhg），給以多巴胺靜脈注射后血壓恢復(fù)正常，1例出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，應(yīng)用替羅非班后血流恢復(fù)TIMI Ⅲ級(jí)，急性冠脈閉塞1例，穿刺部位出現(xiàn)血腫2例，發(fā)生室速2例，處理后恢復(fù)。

3. 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前的心理護(hù)理非常重要。大多數(shù)病人多存在心理問(wèn)題，主要是由于患發(fā)病突然，不能正確對(duì)待，同時(shí)對(duì)介入手術(shù)認(rèn)識(shí)不足，少部分是擔(dān)心費(fèi)用，病人表現(xiàn)為焦慮、恐懼、夜間不能入睡等。護(hù)士要用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解手術(shù)過(guò)程，術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)，告知患者手術(shù)的創(chuàng)傷很小，且由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行操作，以取得患者的信任。請(qǐng)已做手術(shù)的患者與之交流，使患者消除疑慮。另一方面，向患者說(shuō)明情緒不穩(wěn)定對(duì)機(jī)體的影響，可引起機(jī)體功能失調(diào)，導(dǎo)致血管痙攣影響手術(shù)。對(duì)擔(dān)心經(jīng)濟(jì)的病人，要避免在病人床邊講相關(guān)費(fèi)用，讓病人保持最佳狀態(tài)接受治療。護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)了解病人的心理需求，予以解決，對(duì)精神高度緊張的患者，可術(shù)前給予地西泮5～10mg肌注。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前所有患者均接受Allen試驗(yàn)，用以評(píng)價(jià)患者手掌是否存在雙重血供及血供程度。檢查者雙手同時(shí)壓迫病人的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，并讓病人反復(fù)握拳、放松，重復(fù)5～10次至手掌變白，放開(kāi)尺動(dòng)脈，如手掌在10s內(nèi)迅速由白變紅或正常，則Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，可以行橈動(dòng)脈穿刺[2]。特別是行急診PCI時(shí)，一定要選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)好的，爭(zhēng)取一次成功。②碘過(guò)敏試驗(yàn)。③雙側(cè)手及腹股溝備皮。④按醫(yī)囑口服阿司匹林、氯吡格雷。部分緊張病人給予少量鎮(zhèn)靜劑。⑤術(shù)前常規(guī)禁食4h，對(duì)糖尿病、老年人等病人要嚴(yán)格掌握時(shí)間，避免出現(xiàn)低血糖等并發(fā)癥。⑥建立靜脈通路，在左上肢留置留置針。

3.2 術(shù)中觀察與護(hù)理配合

3.2.1 患者體位 病人平臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)選用右側(cè)橈動(dòng)脈，將右上臂伸直外展70°置于臂托上，用沙袋將腕部抬高30°，穿刺成功置入鞘管后再將肢體移至近身側(cè)，撤去臂托。

3.2.2 藥物準(zhǔn)備 正確配置肝素、硝酸甘油、異搏定等稀釋液。常規(guī)將硝酸甘油、多巴胺、阿托品、利多卡因等術(shù)中常用藥物吸入注射器備用。

3.2.3 搶救器械的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、臨時(shí)起搏器、IABP、吸氧和吸痰裝置、簡(jiǎn)易呼吸器等設(shè)備，并確保性能良好；尤其除顫儀要保持充電狀態(tài)，備好導(dǎo)電膠。

3.2.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、冠狀動(dòng)脈壓的變化。ACS患者病情瞬息萬(wàn)變，護(hù)士要密切觀察患者的神志、面色、心率、心律 血氧飽和度、血壓的變化以及病人有無(wú)心前區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，當(dāng)血壓低于90/60mmHg及時(shí)提醒醫(yī)師。球囊擴(kuò)張前后要觀察心肌缺血以及心律的變化，特別要警惕冠脈血管完全閉塞再通時(shí)出現(xiàn)的再灌注心律失常，如出現(xiàn)藥物不能糾正的持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)及時(shí)使用臨時(shí)心臟起搏，突然室顫應(yīng)立即電除顫，由于突然的冠狀動(dòng)脈閉塞引起血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)應(yīng)及時(shí)使用IABP[3]。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后監(jiān)護(hù) 術(shù)后患者均住入CCU 病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，隨時(shí)記錄血壓、心率、呼吸情況。發(fā)現(xiàn)患者如有胸痛、胸悶、心律失常要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生做相應(yīng)處理[4]，以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成、低血壓、及心律失常的發(fā)生。本組有2例患者術(shù)后胸痛，復(fù)查造影示支架內(nèi)血栓，予抽吸后好轉(zhuǎn)。

3.3.2 進(jìn)食和飲水 術(shù)后6h內(nèi)飲水2 000ml以上，尿量在800ml以上，以促進(jìn)造影劑排泄，減少對(duì)腎功能的毒副作用。對(duì)心功能不全患者要適當(dāng)限制，每次飲水100～200ml，總量1 000ml。回病房后即可進(jìn)食易消化的飲食，忌過(guò)飽，忌脹氣食物。

3.3.3 穿刺肢體護(hù)理 穿刺點(diǎn)用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，每隔2h放松1次，4～6h后改普通包扎，術(shù)側(cè)上肢抬高15°～30°，避免下垂。嚴(yán)密觀察患者穿刺處有無(wú)滲血、血腫及拇指動(dòng)脈搏動(dòng)，若患者自述手指發(fā)麻、青紫、浮腫，則提示包扎過(guò)緊，應(yīng)及時(shí)調(diào)整壓迫器的松緊度，若局部有滲血、出血或肢體腫脹，則提示包扎過(guò)松或位置不正確，重新加壓包扎[4]。術(shù)后3d內(nèi)不在術(shù)側(cè)肢體輸液、測(cè)血壓、提重物。本組有2例發(fā)生肢體腫脹，形成血腫，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間后好轉(zhuǎn)。

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療，已成為目前急性冠狀動(dòng)脈綜合征重要的診斷和治療手段。它具有出血并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦少、無(wú)需臥床等優(yōu)點(diǎn)，但也存在橈動(dòng)脈閉塞、橈動(dòng)脈血栓形成等并發(fā)癥，同時(shí)存在穿刺不成功、病變復(fù)雜者不易操作等情況。因此，對(duì)ACS患者，要認(rèn)真選擇穿刺部位，認(rèn)真做好術(shù)前評(píng)估護(hù)理，通過(guò)術(shù)前仔細(xì)的護(hù)理準(zhǔn)備，術(shù)中積極、高質(zhì)量的護(hù)理配合，術(shù)后全面的護(hù)理可提高手術(shù)成功率減少術(shù)后并發(fā)癥。

[1] 陳灝珠,主譯.心臟病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999～1107.

[2] 潘邦霞,何貴蓉.經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入診斷治療的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2004,18(4):691.

[3] 馬長(zhǎng)生,蓋魯粵.介入心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:430-432.

[4] 謝曉君,吳燕,畢珍瓊,等. 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入手部的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,20(9):788-789.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.24.102

1672-2779（2010）-24-0124-02

2010-09-26）