膠原酶溶解聯(lián)合硬膜外側(cè)間隙注射治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

韓俊松 余生源 趙 曉 吳 梅 中國十九冶集團(tuán)職工醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（617000）

膠原酶溶解聯(lián)合硬膜外側(cè)間隙注射治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

韓俊松 余生源 趙 曉 吳 梅 中國十九冶集團(tuán)職工醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（617000）

膠原酶；感觸膜外側(cè)隙注射；腰椎間盤突出

2009年9月至2010年3月，我們采用CT引導(dǎo)下經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣行腰椎間盤突出物注射膠原酶聯(lián)合硬膜外側(cè)間隙注射消炎鎮(zhèn)痛液治療腰椎間盤突出癥40例，療效滿意，現(xiàn)在報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例腰椎間盤突出癥患者，男24例，女16例，平均47歲，突出部位：L4/5間盤突出17例，L5/S1間盤23例，側(cè)方型突出37例，中央型突出3例。嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，即癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)相一致，術(shù)前一定得明確責(zé)任椎間盤，剔除合并椎體滑脫，脫出物嚴(yán)重鈣化，骨性椎管狹窄及嚴(yán)重的馬尾綜合征者。

1.2 治療方法 ①采用CT掃描儀，取俯臥腹下墊枕側(cè)位定位，常規(guī)掃描找出椎間盤突出最明顯的層面，確定進(jìn)針點(diǎn)，測量患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣至脊突中點(diǎn)的距離，②打開CT激光燈，確定穿刺點(diǎn)，同時(shí)測量突出物距離體表深度，尋找突出最明顯的層面時(shí)層厚及層間距均為2 mm，穿刺完畢后尋找針尖時(shí)層厚及層間距均為4 mm。

1.3 穿刺方法 病人取俯臥位，腹下墊具有可塑性的枕頭，確定病變間隙的棘間位置，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，局麻下用Braun 25G普通腰麻針穿刺，一般正中線旁開0.8～1.5 cm，觸及纖維環(huán)時(shí)患者腰部有酸脹感，針下有阻滯感，如遇有下肢麻木及觸電樣感覺應(yīng)調(diào)整穿刺針的位置，此時(shí)要充分利用穿刺針的斜面，軟組織對針尖周圍的阻力并非一致，故進(jìn)針路線絕非直線，可以巧妙地避開神經(jīng)根而不傷及硬膜囊，L4/5硬膜外側(cè)間隙通常狹小，傷及硬膜囊機(jī)會增加，此時(shí)可以先觸及小關(guān)節(jié)，調(diào)整方向后向內(nèi)側(cè)滑入少許進(jìn)入硬膜外側(cè)后間隙，注入過濾空氣3～5ml，將硬膜囊推向?qū)?cè)，繼續(xù)進(jìn)針，經(jīng)CT掃描證實(shí)針尖在椎間盤內(nèi)，緩慢退針，反復(fù)掃描，目標(biāo)針尖位于突出物內(nèi)，注入非離子型造影劑0.5～1 ml，可以觀察造影劑在盤內(nèi)、突出物或硬膜外前間隙的分布情況，從而可以判斷注入膠原酶后膠原酶的分布情況，常規(guī)腰麻試驗(yàn)觀察15min后無異常者注入膠原酶600U/2ml，留針5min后繼續(xù)退針至硬膜外前側(cè)間隙，注入消炎鎮(zhèn)痛液（復(fù)方倍他米松7mg+甲鈷胺0.5mg+利多卡因20mg），退針，手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后處理 密切觀察有無過敏反應(yīng)及下肢的感覺、運(yùn)動和反射情況，術(shù)后絕對臥床3d，3d后下床行簡單的短時(shí)活動；常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，7～15 d出院，同時(shí)介紹康復(fù)期的功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)定為四級：①優(yōu)：疼痛完全消失，直腿抬高試驗(yàn)大于70°，脊柱側(cè)彎消失，活動正常，肌力正常，皮膚感覺正常；②良：直腿抬高試驗(yàn)大于70°，脊柱側(cè)彎消失，肌力小于Ⅴ級，僅有輕微或偶有疼痛，能參加正常工作或娛樂，活動不受限制；③可：直腿抬高試驗(yàn)較治療前增高，但小于70°，脊柱側(cè)彎部分糾正，尚有持續(xù)或間歇的腰背疼或下肢癥狀，不能從事某些工作或娛樂活動；④差：直腿抬高試驗(yàn)小于50°，脊柱側(cè)彎未糾正，治療前后疼痛無明顯改善。

2.2 結(jié)果 根據(jù)上述療效評定標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)后3月、6月進(jìn)行臨床療效評定：注射后3月、6月觀察優(yōu)良率分別為89. 11%、91. 90%。效果差的病例，多因初期治療時(shí)對臥床休息未嚴(yán)格要求以及術(shù)后過早下床活動。

3 討論

膠原酶溶解術(shù)聯(lián)合硬膜外側(cè)間隙注射優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)腰椎間盤突出癥所引起的2種機(jī)制(化學(xué)性炎癥機(jī)制[1]，機(jī)械壓迫機(jī)制)，膠原酶溶解術(shù)聯(lián)合硬腰外側(cè)間隙注射，發(fā)揮了硬膜外注藥的強(qiáng)大抗炎作用和膠原酶的溶解突出物作用，消除無菌性炎癥、解除機(jī)械性壓迫，在治療腰椎間盤突出癥時(shí)起到協(xié)同相加作用，提高了療效，復(fù)方倍他米松由倍他米松磷酸鈉和二丙酸倍他米松組成，其中前者快速起效，后者緩慢吸收，作用持久，硬膜外前側(cè)間隙椎間孔附近注射，藥物集中作用于病變神經(jīng)根處，既可消除神經(jīng)根的炎性水腫，又可防治溶盤后疼痛加劇。經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路[2]突出物內(nèi)注射膠原酶髓核溶解術(shù)聯(lián)合硬膜外側(cè)間隙注射，成功的關(guān)鍵在CT引導(dǎo)下操作，CT引導(dǎo)能夠使穿刺針準(zhǔn)確到位，避免穿刺過程中，刺傷神經(jīng)、血管、硬膜囊，保證了“酶達(dá)底物、藥到病所”，這是微創(chuàng)手術(shù)的最高境界，大大提高了操作的安全性和準(zhǔn)確性，增強(qiáng)了療效。本組40例CT引導(dǎo)下穿刺全部成功，無誤傷神經(jīng)、血管、無誤注膠原酶在硬膜囊內(nèi)，另外CT監(jiān)視下退針至硬膜外側(cè)間隙、椎間孔附近，順便完成消炎鎮(zhèn)痛液的注射，此想法大膽、設(shè)計(jì)合理，遠(yuǎn)比術(shù)后反復(fù)多次椎管內(nèi)盲穿注射精準(zhǔn)，減少了操作流程、減輕了溶盤后壓力增加致疼痛加重的程度，增強(qiáng)了患者的依從性，值得推廣應(yīng)用?？傊?，膠原酶溶解術(shù)聯(lián)合硬膜外側(cè)間隙注射治療腰椎間盤突出癥的技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，療效可靠，安全性高的特點(diǎn)，是一種較理想的微創(chuàng)治療方法，但必須在相關(guān)條件成熟的情況下開展，嚴(yán)防膠原酶神經(jīng)損傷等災(zāi)難性事件的發(fā)生。

[1] 楊維琦,李世和,王宏邦,等.磷脂酶A2活性異常升高可能是腰椎間盤突出癥疼痛重要原因[J].頸腰痛雜志,2000,21:192-194.

[2] 宋文閣,傅志儉,馬玲,等.硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺的研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,1998,18:248-250.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.24.096

1672-2779（2010）-24-0118-01

2010-09-25）