剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部妊娠6例分析

陸 瑞 江蘇省宿遷市沭陽(yáng)縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科（223600）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部妊娠，又稱剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（CSP）。子宮下段切口疤痕部妊娠的位置，相當(dāng)于子宮峽部，嚴(yán)格地說(shuō)，它也是一種異位妊娠[1]。故也有學(xué)者稱之為剖宮產(chǎn)疤痕部的異位妊娠。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)在全世界范圍內(nèi)均呈逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)占到分娩總數(shù)的40%以上。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP呈增多趨勢(shì)，已成為較常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。如果診斷不及時(shí)或延誤診療，會(huì)造成子宮破裂、難以控制的出血及手術(shù)切除子宮的可能[2]。由于CSP對(duì)患者的嚴(yán)重危害，一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)及時(shí)終止妊娠。我院在2006年9月止2009年12月間經(jīng)超聲診斷CSP 6例，均行保守診療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例患者年齡28～42歲，平均32.6歲；孕2～6次，平均3.1次；均有一次子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與前次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間最短者一年半，最長(zhǎng)者18年。停經(jīng)時(shí)間為45～110d。平均61.2d；均經(jīng)門診彩超診斷而收住院。

1.2 診療方法 6例患者均采用局部化療+米非司酮。應(yīng)用：即超聲引導(dǎo)下通過(guò)宮頸局部妊娠物多點(diǎn)注射化療藥物，MTX 50mg，同時(shí)予米非司酮25mg口服，每12h一次，連服5d，同時(shí)予以抗感染治療。6例患者均在B超檢查示血流減少時(shí)，在全子宮切除術(shù)準(zhǔn)備下行刮宮術(shù)，取得成功痊愈出院，無(wú)一例行子宮切除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果為變性壞死的絨毛組織，支持臨床診斷。

2 討論

2.1 發(fā)病原因 發(fā)生 CSP的原因可能是剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部愈合不良的內(nèi)陷，局部?jī)?nèi)膜發(fā)育不良或缺如，孕卵在此著床后胚胎發(fā)育過(guò)程中絨毛直接侵入肌層，甚至穿透肌層。在發(fā)生CSP后，可以再早起妊娠時(shí)有少量陰道流血，也可在中、晚期妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂[3]。CSP導(dǎo)致大出血的原因可能為受精卵或滋養(yǎng)細(xì)胞種植在有缺陷的子宮疤痕處，終止妊娠時(shí)，胎盤剝離，血竇開(kāi)放，且該處血運(yùn)豐富，而肌層薄弱，難以達(dá)到壓迫止血的目的，造成大出血[4]。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 均有剖宮產(chǎn)史與停經(jīng)史，不規(guī)則陰道流血。尿或血HCG測(cè)定呈陽(yáng)性，B超見(jiàn)宮腔內(nèi)或子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊，子宮峽部前壁處見(jiàn)妊娠產(chǎn)物，彩色多普勒可見(jiàn)孕囊周圍有豐富的彩色血流信號(hào)，呈高流低阻抗?fàn)顟B(tài)，阻力指數(shù)在 0.4左右。少數(shù)患者胚囊變形或胚囊種植于疤痕組織內(nèi)，胚囊與膀胱間子宮肌層極菲薄。隨著臨床醫(yī)生及 B超醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)以及重視的提高，典型的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的早期診斷應(yīng)不難。2.3 治療 確診后不易貿(mào)然行刮宮術(shù)，避免因手術(shù)損傷造成血管損傷、大出血甚至子宮穿孔。對(duì)本癥治療目是殺死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能。我院采用MTX局部化療、米非司酮口服的方法，同時(shí)予以抗感染治療，受到了良好的效果。MTX為一種葉酸拮抗劑，已成熟用于輸卵管妊娠的保守治療，米非司酮為抗孕激素藥物，拮抗孕酮活性使絨毛組織發(fā)生蛻變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，與MTX合用有協(xié)同作用。MTX有全身和局部?jī)煞N給藥方式，全身用藥時(shí)妊娠組織吸收緩慢，可能與妊娠囊被纖維疤痕組織包繞血運(yùn)較差有關(guān)。局部給藥不僅可以提高局部血藥濃度，同時(shí)減少了全身用藥的不良反應(yīng)[5]。治療過(guò)程中根據(jù)血HCG及B超檢查結(jié)果，決定是否追加治療。當(dāng)血 HCG＜100mIU/ml，超聲檢查妊娠物直徑＜3cm，彩超示血流不豐富時(shí)，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。6例患者均保守治療成功。

對(duì)于CSP，目前尚無(wú)統(tǒng)一的處理方法，文獻(xiàn)上報(bào)道的治療方法有藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、病灶切除術(shù)等。因此，早期診斷及時(shí)正確處理尤為重要，既可以保留生育功能，又能降低孕產(chǎn)婦的死亡率。

[1]戴鐘英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):339.

[2]蔡美玲,祝亞平,萬(wàn)小平.子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18:232-234.

[3]戴鐘英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):339.

[4]邵敬於.關(guān)注剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠的診治[J].新醫(yī)學(xué),2006,37(2):74

[5]單瑩,范光生,金力.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠13例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):131.