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    婦科手術(shù)常見并發(fā)癥及其處理

    2010-08-15 00:50:34杜秀梅
    中國醫(yī)藥指南 2010年20期
    關(guān)鍵詞:腸管盆腔輸尿管

    杜秀梅

    齊齊哈爾市梅里斯區(qū)人民醫(yī)院(161021)

    1 術(shù)中并發(fā)癥

    盆腔手術(shù)最常見的術(shù)中并發(fā)癥為出血及腸管和泌尿道損傷。雖然這些并發(fā)癥的發(fā)生與操作熟練程度有關(guān),但有的亦不可避免。術(shù)中鎮(zhèn)靜而有條不紊的操作可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

    1.1 出血

    盆腔的出血應(yīng)細心處理,切勿驚慌。止血過程中的暴露是關(guān)鍵,只有辨清出血的部位,才能準(zhǔn)確無誤地止血。在緊急情況下對動脈出血,可壓迫、暫時阻斷髂總或腹主動脈,以減少出血洶涌之勢,尋找出血點,予以結(jié)扎或縫扎止血。若為靜脈出血,應(yīng)分別結(jié)扎之。任何盆腔靜脈都可予以結(jié)扎,以其富于側(cè)副循環(huán)。血管夾對深在盆腔(尤其是腹膜后間隙)、能辨清出血點者極有用。對辨不清出血來源或較大創(chuàng)面的滲血,可用凝血酶或明膠海綿止血,前者可直接促進局部的血液凝固,而后者可吸附血小板,誘導(dǎo)血塊形成,達到止血目的。

    若用以上保守方法止血仍無效,可考慮行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)并不能完全止血,因大多數(shù)側(cè)副循環(huán)枝仍可充盈結(jié)扎點遠部的盆腔血管,但暫時降低動脈壓可使穩(wěn)定的血塊形成,而導(dǎo)致止血。

    倘若仍不奏效,則最后一招可用無菌干紗布緊填塞盆腔滲血灶,壓迫止血(最好在切口旁下腹另切一口,以便術(shù)后取除)。紗布條須于術(shù)后48小時開始逐漸抽出剪除。應(yīng)采用廣譜抗生素防止感染。

    1.2 腸管損傷

    腸管損傷為婦科手術(shù)中另一種常見的并發(fā)癥。婦科手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備處理腸損傷的有關(guān)原則性理論與技術(shù),但遇有情況復(fù)雜、超出本身經(jīng)驗者,則須請外科醫(yī)師會診并協(xié)助。修補的關(guān)鍵是注意修補后不致引起腸腔狹窄,修補處的腸管應(yīng)有充分的血供與一定的游離度,否則影響腸管的活動和愈合;并應(yīng)用廣譜抗生素,包括滅滴靈,以防感染。

    1.3 膀胱損傷

    在盆腔手術(shù)中,因分離粘連而損傷膀胱者,比較常見,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)能勝任修補術(shù),其關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)。修補時須注意使修補處有一定游離性,張力不宜過大,所用縫線須是可吸收腸線,否則易形成瘺道或膀光結(jié)石。一般可縫兩層,可用亞甲藍稀釋液充盈試驗判斷修補是否成功。術(shù)畢經(jīng)尿道或恥骨上造瘺放置膀胱導(dǎo)尿管7~14d,須經(jīng)常注意保持導(dǎo)尿管的通暢并用抗泌尿道感染劑。

    1.4 輸尿管損傷

    輸尿管最常見的損傷部位是:①與卵巢血管交叉的盆腔段;②與子宮血管交叉處的宮頸旁段;⑧輸尿管膀胱入口處,即縫合陰道殘端的兩側(cè)角處。若輸尿管在以上部位被鉗夾或結(jié)扎時間較短,可松開鉗夾或拆除縫線,觀察其血運和蠕動情況,若色澤正常,有蠕動,可不再作處理。若目檢存活力可疑,須放置輸尿管導(dǎo)管作支架,使局部休息,并保持引流;若損傷較重,鉗夾或結(jié)扎部位喪失存活現(xiàn)象,應(yīng)切除該段輸尿管,盡可能行輸尿管膀胱移植術(shù)。

    另一種常見的輸尿管損傷是部分性或完全性切斷。前者可用4-0鉻腸線間斷橫行縫合修補,后者亦以盡可能行輸尿管膀胱移植術(shù)為宜。即使位于中骨盆水平以上之損傷,亦可在充分游離膀胱后完成。輸尿管膀胱移植術(shù)之優(yōu)點在于較輸尿管端端吻合易于愈合。輸尿管損傷修補成功的關(guān)鍵同樣是保證修補部血供及張力不過大。

    輸尿管修補術(shù)后須留置輸尿管導(dǎo)管,膀胱內(nèi)留置Foley導(dǎo)尿管7~14d,保持導(dǎo)尿管通暢,并給予抗泌尿系感染劑。術(shù)后2周行靜脈腎盂造影以了解泌尿系統(tǒng)的解剖學(xué)與功能情況如有無腎盂積水,排瀉功能如何。

    2 術(shù)后并發(fā)癥

    2.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

    肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致術(shù)后病率和死亡的主要原因,其發(fā)病率在30%~90%,多發(fā)生于腹部手術(shù)者。若肺部并發(fā)癥充分發(fā)展為急性呼吸衰竭的完全性充氣性綜合征,則病死率可高達20%~60%。

    在眾多的肺部并發(fā)癥中,最常見者首推肺不張,其發(fā)生率在胸、腹部手術(shù)后可達90%,主要系由于術(shù)后疼痛或腹脹減弱了不自主的深呼吸之故。術(shù)后盡量采取半臥位、鼓勵患者咳痰和深呼吸是增加肺通氣量,減少肺部并發(fā)癥的有效措施。一旦發(fā)生了肺不張,可采用體位引流、捶背、咳嗽、間斷性正壓吸氧和鼓勵患者深呼吸等辦法治療。

    2.2 感染

    術(shù)后發(fā)熱性病率,是婦科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。

    腹部切口感染是術(shù)后感染較多見的類型。據(jù)統(tǒng)計,經(jīng)腹子宮全切除術(shù)后的切口感染率是4%~9%,而不切開陰道的手術(shù)切口感染率僅0.5%~3.8%。切口感染除與上述導(dǎo)致機體全身和局部抵抗力降低的因素有關(guān)外,還與電灼止血、再次手術(shù)、術(shù)前備皮及切口的縫合技術(shù)有關(guān)。術(shù)中操作要輕,止血末全,不破壞組織的血供,切除無生機組織,皮下縫合不留死腔,避免血腫和縫合過緊等,都是降低切口感染率的基本原則。

    手術(shù)后任何部位的感染均可引起發(fā)熱,但不同部位的感染,其致病菌亦不同,選用治療藥物應(yīng)有區(qū)別。因此,當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)異常體溫時,首先應(yīng)考慮有無感染和感染的部位。全身檢查有助于判斷感染部位,實驗室檢查如痰、切口分泌物、尿液、陰道分泌物及血等的需氧和(或)厭氧菌培養(yǎng)(如為陽性,常兼做藥敏試驗)有助于確定致病菌的種類,并指導(dǎo)用藥;血常規(guī),胸、腹部X線透視和(或)攝片以及超聲檢查等均有助于感染的定性和定位。

    一旦確定或疑有感染,應(yīng)根據(jù)感染部位立即選用最可能有效的廣譜抗生素,靜脈滴注,以后再根據(jù)各種實驗室檢查和培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用最敏感的針對性藥物。當(dāng)體溫正常24~48h后,方可停止靜脈用藥,改用肌內(nèi)注射或口服藥物治療。

    術(shù)后傷口感染者,表現(xiàn)為局部紅、腫、痛,或有膿性分泌物,除加大抗生素用量或改換有效的針對性抗生素外,局部理療或熱敷亦有效。切口深部化膿者,應(yīng)拆除表面縫線,以利引流,并每日用雙氧水沖洗數(shù)次,疏松包扎。待傷口清潔、組織新鮮后,每日或隔日更換敷料,待其自愈或進行Ⅱ期縫合。

    2.3 切口裂開

    預(yù)防措施有:①對較肥胖者可行橫切口;②對有高危因素者采用縱切口加減張縫合法;⑧適當(dāng)延長拆線時間;④術(shù)前、術(shù)后糾正代謝因素如低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等;⑤及時有效地處理腸脹氣,必要時采用胃腸減壓;同時糾正其原因。

    切口裂開需緊急處理,先用無菌棉墊包扎腹部,送手術(shù)室,在適當(dāng)麻醉下用雙氧水清潔切口及突出之內(nèi)臟,用加套間斷整層(皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、腹膜)貫穿縫合,覆以無菌紗布及腹墊,加腹帶包扎,l0天拆線。術(shù)后繼續(xù)糾正原因性疾患、支持療法及廣譜抗生素。

    2.4 下肢靜脈血栓形成和肺栓塞

    靜脈血栓形成的3個因素:①手術(shù)后患者的血液凝聚能力增加;②血管壁的損傷如靜脈穿刺等引起;③由于手術(shù)和麻醉的影響,使肌肉松弛,下肢靜脈回流減慢,靜脈淤血。因此,可針對以上3個方面采取預(yù)防措施:①給予抗凝、抗血小板聚集藥物和增加纖溶活性的藥物。目前認為,最有效且容易被接受的方法是小劑量肝素療法;②采用一些措施促進下肢靜脈的回流,如電刺激腓腸肌或用氣壓帶,有節(jié)律地壓迫腓腸??;③避免下肢靜脈穿刺。

    血栓形成或栓塞的治療原則是,抗血小板凝集,降低血液粘稠度,用溶血栓制劑如肝素、復(fù)方丹參和低分子右旋糖酐靜脈滴注。但需注意,術(shù)后時間較短(<2周)者,應(yīng)用肝素治療有導(dǎo)致出血的危險。

    2.5 胃腸道并發(fā)癥

    婦科手術(shù)患者多數(shù)于術(shù)后48h左右恢復(fù)肛門排氣,3~4d胃腸道功能恢復(fù)正常。少數(shù)患者胃腸功能恢復(fù)時間較長,有可能發(fā)展成麻痹性腸梗阻。腹腔內(nèi)感染、出血、術(shù)中過度的腸刺激、腹膜后分離、腹膜后血腫形成、輸尿管損傷、網(wǎng)膜切除術(shù)或卵巢癌彌漫性腹腔內(nèi)播散均屬這一并發(fā)癥的高危因素。麻痹性腸梗阻以采取保守治療為宜,用胃腸減壓、灌肛、瀉藥或膽堿能藥物治療,刺激腸蠕動,而機械性腸梗阻可先用保守治療,若無效,可行鋇餐檢查,確定梗阻部位后,采取手術(shù)治療解除梗阻。同時需給患者補充高營養(yǎng)和各種電解質(zhì),以保持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡和消除負氮平衡。

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