小兒先心病術(shù)后的胸部物理治療與康復(fù)

徐霞 黃秀玲

物理治療是運(yùn)用各種物理的因素治療和預(yù)防疾病的方法。胸部物理治療是運(yùn)用體位引流、叩背振動(dòng)、深呼吸、有效咳嗽等物理手段，促使呼吸道分泌物排除［1］，以達(dá)到預(yù)防肺部并發(fā)癥的目的。本文通過(guò)對(duì)580例小兒先心病術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防的臨床實(shí)踐與觀察，認(rèn)為早期運(yùn)用胸部物理治療，可有效地預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

1 臨床資料

自2007年1月至2009年12月共收治小兒先心病580例，其中男327例，女253例，年齡14個(gè)月～13歲，平均5.6歲。室間隔缺損(VSD)309例，房間隔缺損126例，法洛四聯(lián)癥105例，VSD+肺動(dòng)脈高壓25例，肺靜脈異位引流4例，右室雙出口4例，部分型心內(nèi)膜墊缺損3例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，其他復(fù)雜先心3例。除1例重癥法樂氏四聯(lián)癥死亡外，其余全部治愈。

2 胸部物理治療方法

2.1 體位變換及體位引流 體位與排痰有直接關(guān)系，是預(yù)防肺部并發(fā)癥不可忽視的環(huán)節(jié)。①術(shù)后6 h，生命征穩(wěn)定的患兒半臥位，使膈肌下降，提高肺的順應(yīng)性，及時(shí)排除胸腔內(nèi)積液、積氣，以利肺復(fù)張;②對(duì)不能平臥者每2 h翻身一次，左右側(cè)臥，以減少分泌物潴留，使痰液在重力作用下，由支氣管向氣管引流以利排出;③鼓勵(lì)拔除氣管插管的患兒盡早坐起，盡早下地活動(dòng)。另外結(jié)合肺部聽診情況及床旁X線，了解肺部情況確定多痰部位，選擇最佳體位，便于分泌物引流。為了加強(qiáng)引流，可輔以胸部叩擊。

2.2 叩擊振動(dòng)法 護(hù)理人員一只手掌保護(hù)切口，減輕疼痛，另一只手呈杯狀，腕部彎曲輕輕叩擊胸壁或背部，不要用掌心或掌跟，“圈位”接觸皮膚，手部肌肉及手腕放松，叩擊時(shí)用腕力或關(guān)節(jié)力，每次叩擊3～5 min，通過(guò)叩擊振動(dòng)使分泌物流向大氣道，便于吸引或咳出。

2.3 霧化吸入 對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，根據(jù)痰的情況可4～6 h一次給予超聲霧化吸入，每次20～30 min。吸入液用慶大霉素8萬(wàn) u，地塞米松5 mg，糜蛋白酶4000 u，喘啶0.25 mg加生理鹽水或蒸餾水100 ml，起濕化氣道、稀釋痰液、消炎、解痙作用。

2.4 吸痰 氣管內(nèi)吸痰是先心病術(shù)后患者常用而行之有效的清除氣管內(nèi)分泌物的方法。它可以保證呼吸道通暢、減少氣道阻力，改善通氣/血流比值，預(yù)防肺部并發(fā)癥。吸痰前后充分吸氧，并且吸引過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率變化，嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，以免引起黏膜出血及缺氧。

2.5 刺激咳嗽 對(duì)于不配合的患兒可用拇指或食指在吸氣末稍用力向內(nèi)壓胸骨柄上窩的氣管，并同時(shí)橫向滑動(dòng)刺激氣管引起咳嗽反射，促進(jìn)排痰。

2.6 吹氣球或吹瓶練習(xí) 取一段輸液管置生理鹽水瓶或盛有水的飲料瓶中，讓患兒深吸氣后平穩(wěn)呼氣吹出氣泡，每次10～15 min，4～5次/d，在吸氧下進(jìn)行。此方法患兒樂于接受，可增加肺活量及肺部功能殘氣量，預(yù)防肺不張。

3 討論

心胸外科疾病手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率仍在15%［2，3］，肺炎和肺不張是最常見的并發(fā)癥，而體外循環(huán)心臟術(shù)后肺部并發(fā)癥可達(dá)15～60%，尤其是嬰幼兒心臟術(shù)后可高達(dá)67.4%［4］。本組肺部并發(fā)癥50例占8.6%。經(jīng)采取綜合治療措施，加強(qiáng)胸部物理治療，順利痊愈。導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的因素很多，首先，小兒時(shí)期的氣管、支氣管狹窄，纖毛運(yùn)動(dòng)差，肺泡數(shù)量少，肺炎時(shí)由于支氣管壁、肺泡壁的炎癥、水腫等，黏稠的分泌物可阻塞呼吸道引起肺不張;此外，較長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉可引起支氣管痙攣，分泌物增加，咳嗽發(fā)射消失，分泌物阻塞管腔引起肺不張;加之體外循環(huán)心臟手術(shù)中及術(shù)后，患者肺臟處于特殊及復(fù)雜的病理狀態(tài)之中，手術(shù)的時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及心臟停跳時(shí)間的長(zhǎng)短與肺部并發(fā)癥的發(fā)生有著直接的關(guān)系。肺不張的發(fā)生使肺通氣量和順應(yīng)性下降，導(dǎo)致低氧血癥，二氧化碳潴留。長(zhǎng)期肺不張和反復(fù)發(fā)作的肺炎可致呼吸衰竭以及心力衰竭。而胸部物理治療能改善通氣，使呼吸肌收縮、擴(kuò)張良好;有效清除呼吸道分泌物，從而降低呼吸道阻力，增加肺順應(yīng)性，促進(jìn)肺復(fù)張而改善缺氧;促進(jìn)排痰，減少細(xì)菌的侵襲力，降低了院內(nèi)感染率，有效防止了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

［1］俞琬如，許淑琴.ICU機(jī)械通氣患者肺部感染相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(9):7.

［2］黎占良，崔德建.重視外科患者圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的防治.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(3):134-135.

［3］崔德建.術(shù)后肺炎及其防止.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(1):42.

［4］孟旭，陳寶田.心臟外科圍手術(shù)期處理手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社，1999:250.