冰敷在四肢閉合性骨折早期應用的研究進展

周 瑾,胡三蓮,周 玲

1 冰敷的歷史

冰敷療法早在我國唐代 《本草拾遺》中就有記載,明代李時珍在 《本草綱目》中詳細記載了冰敷治療乳癰的療效。而關于局部冷療在軟組織損傷中的應用在古希臘希波克拉底時代就有記載[1]。隨著對冰敷法療效的肯定,并且因其不良反應小、操作成本低、操作方便、儲存簡單的特點,冰敷療法在臨床實際應用中得到了很大發(fā)展。目前常用的冰敷療法有最初的塑料袋或布袋包裹碎冰外敷的冷敷法,制冷劑局部噴射,可循環(huán)使用的硅凝膠袋以及多種冷療系統(tǒng)等。

2 冰敷作用機制

四肢骨折可造成骨折周圍軟組織的嚴重損傷、毛細血管破裂出血、組織水腫。受傷后 24～72 h為腫脹高峰期,局部腫脹淤血,壓迫周圍神經,不但會引起疼痛,且常會出現(xiàn)水泡,出現(xiàn)水泡則為手術禁忌證[2]。這種骨折后引起的肢體腫脹也會嚴重影響手術地順利進行及手術的效果。冰敷是應用比人體溫度低的物理因子刺激機體,使神經末梢的敏感性降低,通過刺激皮膚冷感受器,引起血管收縮、毛細血管通透性降低,降低局部代謝,制止組織內部出血、水腫及炎癥;寒冷還可以使肌肉的反應性降低,痛閾提高[2-3]。受傷早期 24 h內,予持續(xù)冰袋冷敷患部,能減慢神經傳導速率,麻痹局部末梢神經,降低組織溫度及細胞代謝,另外持續(xù)性冰敷可增強交感神經對血管收縮的沖動,特別是軟組織損傷早期,冰敷可有助于控制出血,從而有效地減輕水腫與疼痛[5-6]。因此早期進行骨折肢體局部的冰敷,能夠有效降低骨折肢體腫脹和疼痛。

3 臨床應用

3.1 冰敷在四肢骨折早期應用的療效觀察

3.1.1 減輕腫脹 骨折后軟組織損傷腫脹高峰期出現(xiàn)張力性水泡為手術禁忌證。Carragee等[7]發(fā)現(xiàn),延遲術后并發(fā)癥發(fā)生率上升。Fogel等[8]的臨床研究結果表明延遲手術對遠期療效有明顯影響,原因可能是延期手術使解剖復位更加困難,所以在條件允許的前提下,應對需要手術的患者盡早手術。動物實驗顯示長時間淺表局部冷凍療法可減少大鼠軟組織損傷所致的微循環(huán)障礙,削弱局部炎癥反應,減少肌肉壞死[9]。Schaser等[10]認為局部冰敷能恢復大鼠軟組織損傷微循環(huán)的血流動力學。郭巧英[11]通過臨床對比發(fā)現(xiàn)加用冰袋局部冰敷的治療組患者,能明顯減輕腫脹,減少皮膚水皰的出現(xiàn)。王虹等[12]對80例踝關節(jié)骨折患者對照治療發(fā)現(xiàn)冰敷實驗組僅有 7.5%的患者出現(xiàn)水皰,而對照組有 62.5%的患者出現(xiàn)水皰,兩組有明顯差異。冰袋外敷能減少踝關節(jié)骨折后局部水皰形成,縮短等待手術的時間。總之,四肢骨折早期局部冰敷能有效降低局部肢體的腫脹,使手術能順利進行。

3.1.2 降低骨筋膜室綜合征 (OCS)的發(fā)生 冰袋冷敷同時也能預防 OCS發(fā)生,蔣建新等[13]對 151例閉合性高能量脛骨平臺骨折患者進行前瞻性對照研究表明,冰袋冷敷治療組、甘露醇治療對照組與空白對照組相比,腫脹程度和 OCS發(fā)生率均明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05),而冰袋冷敷治療組與甘露醇治療對照組差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05),冰袋冷敷能有效預防高能量脛骨平臺骨折后 OCS的發(fā)生。

3.1.3 緩解疼痛 創(chuàng)傷后腫痛的發(fā)生機制為四肢創(chuàng)傷后周圍組織毛細血管破裂、出血以及血管壁的通透性增加,血管內液外滲到組織間隙致腫脹[14]。由于血管損傷,擴張充血,微小血栓的產生致微循環(huán)不暢、中性粒細胞、單核細胞等炎性遞質在局部浸潤,使血管壁通透性增加,損傷部位及其周圍組織血漿、纖維蛋白原等血管內容物增多,使組織間隙膠體滲透壓增高,引起組織腫脹發(fā)生水腫,嚴重者可產生張力性水泡[15]。疼痛是由于創(chuàng)傷后血腫壓迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神經所致。楊繼芳等[16]的止痛效果統(tǒng)計顯示100例患者中,28例有效;39例明顯有效;32例顯著有效,1例無效;手術患者共 68例,61(89%)例有效。

3.1.4 減少出血 冰敷也可收縮毛細血管,減輕局部充血,血液黏稠度增加,可促進血液凝固而有效地控制出血。

3.2 冰敷在四肢骨折早期應用存在的問題 在臨床使用過程中也發(fā)現(xiàn)了冰袋冰敷的一些不足之處,如冰塊硬度較高、與體表接觸面積小、低溫維持時間短、使用不方便,使用過程中會發(fā)生輕微凍傷。對于腫脹特別嚴重的患者,溫度過低可導致凍傷;組織破損者,冷敷可使局部毛細血管收縮、血流量減少、組織營養(yǎng)不良,進而影響傷口愈合;局部血液循環(huán)明顯不良者,冷敷可加重血液循環(huán)障礙,導致局部組織缺血缺氧、變性壞死;冷過敏者,冷敷可導致皮疹、關節(jié)疼痛、肌肉痙攣等現(xiàn)象。其次,有文獻認為,持續(xù)性冷療 1 h后,會發(fā)生 10～15 min的小動脈擴張,為冷凍療法的繼發(fā)效應,表現(xiàn)為創(chuàng)傷周圍受損組織溫度逐漸升高,患者主訴創(chuàng)傷部位有灼傷感,是由于機體通過反射機制,使收縮的淺部組織血管迅速轉為舒張狀態(tài)所致。破裂的血管可能出現(xiàn)二次出血,局部組織再次充血,出血,疼痛加重。

因此在臨床使用中應掌握好適用冰敷治療的指征,對于合并有血管損傷或可疑血管損傷的患者,開放性骨折、休克及有骨筋膜室綜合征先兆者禁止使用冰袋局部冷敷。使用冰敷時,注意詢問患者的感受,冰敷時應每隔 1～2 h觀察局部情況,用前必須用厚棉墊包扎,以免凍傷;冰敷時冰袋制作應標明使用標識,并每班清點冰袋數目,以免冰袋遺留于患者處;每 4～6 h(冰塊溶解)更換 1次冰袋,以達到有效冰敷目的;對脛腓骨骨折及前臂骨折患者應重視其主訴,如有持續(xù)性疼痛、蟻走感等,應警惕發(fā)生骨筋膜室綜合征可能,報告醫(yī)生緊急處理。

4 展望

創(chuàng)傷后腫痛是患者最突出、最直接的主訴,也是患者最迫切需要解決的問題之一。冰敷療法作為急性創(chuàng)傷早期行之有效、簡便經濟的治療手段之一,在臨床工作中起著不可忽視的作用。隨著技術的不斷更新,已相繼出現(xiàn)更為有效地冰敷療法,如在普通冰袋中加入芒硝或其他藥物以進一步顯增強了止血止痛、消炎消腫的效果,減少了急性創(chuàng)傷早期的并發(fā)癥,減輕了全身應激反應,有利于病情的早日康復。但經典專業(yè)著作中關于冰敷冷療的具體使用如執(zhí)行頻率及持續(xù)時間,冰敷的時間和方式等比較缺乏,且意見也不統(tǒng)一。而冰敷在四肢骨折損傷中的指導意見更是稀少,希望通過我們的研究摸索能更好的處理閉合性骨折患者軟組織損傷的問題,減輕患者的痛苦,縮短住院周期,提高經濟效益。

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