桂枝湯加味治療失眠一例體會(huì)

趙 明

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075

桂枝湯出自《傷寒論》，由桂枝，白芍，生姜，大棗，炙甘草五味藥組成，具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫陽(yáng)化氣的功能，主治太陽(yáng)中風(fēng)證。筆者臨證用以治療失眠一例，效佳。現(xiàn)介紹如下：

患者張某，男，45歲，2008年10月2日初診?；颊哂谝辉虑霸纪飧?，自服“阿莫西林”、“感冒清”等藥后，外感癥狀消失，然漸而夜不得眠，曾于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，遵醫(yī)囑內(nèi)服“人參五味子糖漿”等中成藥，未能取效，反而日漸加劇，遂來(lái)我處就診?，F(xiàn)一夜僅能睡兩至三小時(shí)，入睡困難，易醒，醒后心煩，晝則頭暈，時(shí)有惡寒，不欲飲水，小便頻多，納佳，大便可，診見(jiàn)：面色淡白無(wú)華，舌淡紅，胖大有齒痕，苔薄白水滑，脈濡，雙尺脈略大。予處方如下：

大棗20克，白芍30克，桂枝30克，炙甘草15克，生姜30克，茯苓30克，黨參15克。

上六味，以水久煎，桂枝另包，用前久煎藥劑泡服，一日三次，飯前服，日一劑，共服三劑。三劑后，睡眠時(shí)間增至五小時(shí)，入睡較之前容易，晝小便次數(shù)及夜尿次數(shù)減少。上方加白術(shù)15克，續(xù)服兩劑后痊愈。后隨訪一月未復(fù)發(fā)?，F(xiàn)討論如下。

1 睡眠的機(jī)理，失眠的病機(jī)

中醫(yī)對(duì)睡眠機(jī)理的認(rèn)識(shí)早在《內(nèi)經(jīng)》中便已有闡述。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中論及：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止?！边@里的起與止便是指的寤與寐?！鹅`樞·大惑論》亦提出：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤?！庇纱丝梢?jiàn)，人之寤寐，與衛(wèi)氣的運(yùn)行有著密切的關(guān)系。白天衛(wèi)氣運(yùn)行于陽(yáng)經(jīng)及體表，人體陽(yáng)氣盛于外，人寤而活動(dòng)，夜間衛(wèi)氣入于內(nèi)，運(yùn)行于陰經(jīng)和五臟，人則寐而休息。

在闡釋了睡眠的機(jī)理后，《靈樞·邪客》引申出了失眠的病機(jī)：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)不得入于陰，行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹻滿(mǎn)，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！笨偠灾词牵宏?yáng)不入陰。此為失眠之根本病機(jī)，然臨證上又當(dāng)細(xì)分。

其一，在陽(yáng)之病。陽(yáng)或病于氣盛或病于氣虛，氣盛者蘊(yùn)為邪熱，營(yíng)陰虛弱難以含陽(yáng)；氣虛者游離于外，不歸于陰；

其二，在陰之病。陰盛，則陽(yáng)被拒于外而不得入；

其三，陰陽(yáng)間另有阻隔?；?yàn)轲鲅?，或?yàn)樗?，或?yàn)榱?/p>

因此，失眠的治療根本大法在于引陽(yáng)入陰。

2 本病例病機(jī)分析

對(duì)于本病例而言，該患者于一月前曾患外感，雖自服感冒藥后外感癥狀消失，然此屬表解而病不解，因其膀胱氣化功能未有恢復(fù)。膀胱者，“州都之官”，“藏津液”而出“氣化”，其氣化功能一在代腎主水，將人身之津液，經(jīng)氣化使清中之清者由三焦而出，補(bǔ)充衛(wèi)氣，熏肓膜，溫分肉，充皮膚，肥腠理。而清中之濁者，則由膀胱化溺，排出體外。其二，其氣化功能體現(xiàn)在對(duì)衛(wèi)氣的調(diào)節(jié)與布散。首先，衛(wèi)氣通過(guò)膀胱經(jīng)的睛明穴出于體表；其次，衛(wèi)氣通過(guò)膀胱經(jīng)分行于諸陽(yáng)經(jīng)，并通過(guò)風(fēng)府的調(diào)節(jié)適應(yīng)各經(jīng)的生理需要。該患者癥見(jiàn)小便頻數(shù)，時(shí)有惡寒，此即膀胱氣化未復(fù)，衛(wèi)氣布散異常之故。更因此而復(fù)有津液布散異常，水飲停聚于內(nèi)，故而有不欲飲水，舌胖大有齒痕，苔水滑，脈濡而雙尺略大之癥。水飲阻隔，則衛(wèi)氣夜不能入于營(yíng)陰而寐，膀胱敷布衛(wèi)氣失常則晝而頭昏。故此例失眠的根本原因不在氣血虧損，陰虛內(nèi)熱，而是膀胱氣化失司，水飲內(nèi)停格拒。是以治當(dāng)化氣利水，引陽(yáng)入陰。前醫(yī)因不明發(fā)病之由來(lái)，誤用人參五味子糖漿補(bǔ)陰斂陽(yáng)，更添其水飲，水飲增又復(fù)加重氣化之不行，故而病癥愈重。

3 因機(jī)立法，選方遣藥

由于該患者病已一月有余，正氣略有損傷，是故治當(dāng)標(biāo)本兼顧，方用桂枝湯加味。方中用桂枝之辛溫，不在解表，重在通陽(yáng)化氣，更用泡服之法取其氣，摒其味，使其恢復(fù)膀胱氣化之力更專(zhuān)，而無(wú)發(fā)汗過(guò)度之慮；白芍苦平，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其有利小便之效，后世多無(wú)敘述，然此方中不隨桂枝同煎，故不單只行通營(yíng)和衛(wèi)之職，而兼以健脾利水之效；生姜辛溫，既可溫陽(yáng)解表，亦有散水利水之能；炙草，大棗二味益氣補(bǔ)土以制水；加茯苓，黨參，仿后世春澤湯利水益氣，兼以扶正。得效后，增用白術(shù)健運(yùn)脾胃，溫化水濕而收尾。

4 體會(huì)

失眠一癥，其主要病機(jī)在陽(yáng)不入陰，臨證時(shí)卻又有諸多變化，我們?cè)谂R床診治疾病時(shí)，不能只見(jiàn)表面現(xiàn)象，走入“對(duì)癥治療”的誤區(qū)，泛用、濫用安神定志之品，而應(yīng)當(dāng)從整體考慮，從恢復(fù)臟腑正常氣化的角度入手，方可取得較好療效，這也充分證明了中醫(yī)治病的根本理念在辨證論治，治病必求于本！

[1]靈樞經(jīng)[M].人民衛(wèi)生出版社，2005，5.

[2]黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)[M].人民衛(wèi)生出版社，2005，5.