鋼板內(nèi)固定治療骨折的問題及對策

張 波 余 莉

貴州省思南縣人民醫(yī)院外一科，貴州 銅仁 565100

生物力學(xué)理論和AO學(xué)派理論及相關(guān)技術(shù)的普及和提高，對骨折實(shí)施骨折開放內(nèi)固定治療方法的越來越多。使用骨折內(nèi)固定治療方法要求達(dá)到的理想效果是讓骨折局部得到最大的穩(wěn)定，這樣，它的固定作用才更加有效。另外，此治療方法還要求允許肌肉和關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行最大范圍的運(yùn)動，副作用要盡可能小，合并癥也要盡可能的少。鋼板就是符合這些要求的固定器材之一，它能夠?qū)崿F(xiàn)骨折斷之間和骨折塊之間的相互加壓作用。通過加壓，不僅可以加強(qiáng)骨折部位的穩(wěn)定，還對骨折達(dá)到一期愈合起到有利作用。

但是，有時會出現(xiàn)一些鋼板骨折內(nèi)固定治療失敗的病例，產(chǎn)生很多矛盾和糾紛。影響了骨科的聲譽(yù)和正常工作，也對病人的經(jīng)濟(jì)造成了影響。因此結(jié)合我院2006年-2009年發(fā)生鋼板及螺釘松動或折斷5例，對鋼板內(nèi)固定治療骨折的方法所產(chǎn)生的問題及相應(yīng)的對策進(jìn)行詳細(xì)的探討是很有必要的。

1 鋼板內(nèi)固定治療骨折容易出現(xiàn)的問題

前面我們已經(jīng)說過了，鋼板內(nèi)固定治療骨折治療方法的目的就是使骨折端穩(wěn)定，并使骨折順利愈合。當(dāng)對骨折進(jìn)行相應(yīng)治療以后，影響骨折愈合的兩個重要因素就是保存骨的血液供應(yīng)以及骨折端制動維持骨的生理和力學(xué)環(huán)境。同時，由于這兩個因素，再加上鋼板本身的質(zhì)量問題和病員術(shù)后是否能進(jìn)行科學(xué)有效地鍛煉和運(yùn)動，以及固定治療能夠達(dá)到骨愈合的有效結(jié)果都是急需我們重視和研究的問題。

1.1 器械不配套 將普通螺絲釘運(yùn)用到手術(shù)中，容易造成退釘?shù)暮蠊?。加壓鋼板螺絲釘和普通螺絲釘在質(zhì)量和結(jié)構(gòu)上是不相同的，加壓鋼板螺絲釘是非自攻螺絲釘，使用前需要用絲錐攻絲，普通螺絲釘是自攻螺絲釘，通過螺絲釘釘端溝槽直接旋入，鉆孔徑與螺釘徑差距很小，在骨皮質(zhì)內(nèi)的所起的支撐力較弱，就容易出現(xiàn)退釘、斷釘現(xiàn)象而使得鋼板不彎折。另外，使用手搖鉆并不適用于鋼板內(nèi)固定的鉆孔操作。因?yàn)?，手搖鉆在操作時擺動幅度較大，會導(dǎo)致鉆孔的孔徑不均勻，孔徑比鉆頭徑大，而螺釘直徑相對孔徑小，這樣會導(dǎo)致鋼板對骨的把持力小，甚至在手術(shù)中將螺釘擰入時已經(jīng)松動，骨折自然不能得到有效地固定。

1.2 沒有正確理解鋼板的使用原理 鋼板是偏離中軸的固定，骨本身能耐受壓力，鋼板能耐受張力。因此必須將鋼板放在骨的張力側(cè)。股骨張力側(cè)位于前外側(cè)，脛骨骨折向內(nèi)成角時其張力側(cè)在內(nèi)測。常見的問題有以下幾種：①如果將鋼板錯放于張力側(cè)，就會加大骨折成角、使鋼板完全承受負(fù)荷，容易導(dǎo)致鋼板斷裂。②鋼板長度不足也容易造成鋼板彎曲或者斷裂的現(xiàn)象。鋼板內(nèi)固定時鋼板的長度要求是骨折端骨干直徑的5—7倍，而且至少要用4枚螺釘將鋼板固定在骨折端的兩側(cè)。③普通鋼板由于本身材質(zhì)的問題，容易造成治療的失敗。在術(shù)中如果使用了普通鋼板，由于普通鋼板的長度和強(qiáng)度都達(dá)不到牢固固定的要求，使用普通鋼板術(shù)后必須加外固定或牽引，普通鋼板僅起復(fù)位作用，沒有相應(yīng)的輔助措施鋼板很容易彎曲或斷裂導(dǎo)致治療失敗。④鋼板對側(cè)分離，這是鋼板內(nèi)固定治療骨折的常見問題，為防止這種現(xiàn)象的發(fā)生，最好使用預(yù)彎鋼板，如果出現(xiàn)了這種情況而不能及時采取相應(yīng)措施會導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂；

1.3 治療方案的選擇和手術(shù)操作不當(dāng)也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素 AO理論在現(xiàn)代條件下得到了普及發(fā)展，雖然強(qiáng)調(diào)要使用加壓鋼板來堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但有時也會忘記了根據(jù)不同情況選擇不同治療方法的原則，在確定治療方案的時候就出現(xiàn)了問題。比如，有骨缺損未能正確處理，或在術(shù)中操作骨膜剝離過多，術(shù)中復(fù)位不良，對合不好，或者在壓應(yīng)力側(cè)骨缺損或鋼板與骨之間存在明顯的扭曲和剪力等異常作用力，使得鋼板擔(dān)負(fù)起大部分的支撐力量，這樣容易引起鋼板的疲勞折斷或暴力折斷。完全依賴鋼板固定滿足功能的要求是錯誤的，也是很危險(xiǎn)的。

1.4 未能正確進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo)和過早的不適當(dāng)?shù)呢?fù)重是導(dǎo)致治療失敗的又一重要原因 現(xiàn)在由于對加壓鋼板過分的信任，有很多數(shù)病員內(nèi)固定后均不附加外固定，而且進(jìn)行功能鍛煉時又是在沒有正規(guī)指導(dǎo)的條件下進(jìn)行的，導(dǎo)致許多病員骨質(zhì)還沒有愈合，鋼板就已經(jīng)斷裂了。

1.5 病理因素 如糖尿病、長期服用激素等藥物引起的骨質(zhì)疏松等，也會導(dǎo)致骨質(zhì)不連，治療失敗。

2 鋼板內(nèi)固定治療骨折出現(xiàn)問題的對策

2.1 加強(qiáng)自身的培訓(xùn)和學(xué)習(xí) 對鋼板內(nèi)固定治療骨折的方法有深入的了解，避免產(chǎn)生原則上的錯誤。

2.2 選擇合適的治療方案和正確的內(nèi)固定方法 應(yīng)根據(jù)具體情況選擇內(nèi)固定物，靈活地選用加壓鋼板、髓內(nèi)釘、交鎖釘?shù)龋瑸檫_(dá)到最終的治療效果提供最有利的條件。保持骨折創(chuàng)面組織的完整和新鮮，防止感染、壞死。盡量少損傷軟組織和血供，保持骨壓應(yīng)力側(cè)的支撐能力，杜絕完全由鋼板擔(dān)負(fù)支撐作用的現(xiàn)象的發(fā)生。同時鋼板應(yīng)正確安置于骨的張力側(cè)，以減少疲勞折斷的可能性。

2.3 必要的石膏外固定仍然是輔助治療的必不可少的有效措施

2.4 術(shù)后的功能鍛煉應(yīng)在科學(xué)的指導(dǎo)下進(jìn)行 不要一開始就超負(fù)荷運(yùn)行，要注意加強(qiáng)定期隨診檢查，依據(jù)實(shí)際情況給患者和家屬以正確適時的指導(dǎo)。

2.5 認(rèn)真、全面的術(shù)前檢查 治療相關(guān)疾病并進(jìn)行及時的處理，為達(dá)到治療效果提供有利條件。

2.6 一旦發(fā)現(xiàn)骨不愈合應(yīng)馬上采取相應(yīng)的積極措施 甚至進(jìn)行第二次手術(shù)或更改治療方案，切忌不要等到失敗以后再進(jìn)行處理。

因此，在使用鋼板內(nèi)固定治療骨折時，必須熟練掌握相應(yīng)技術(shù)的特點(diǎn)和使用原理，根據(jù)實(shí)際情況嚴(yán)格掌控適應(yīng)癥，才能最終達(dá)到最理想的治療效果。

[1] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，等.鋼板治療股骨干骨折失效原因探討[J].中華骨科雜志，1995.

[2] 榮國威，等譯.骨折內(nèi)固定[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.