劉曉恩
大同市第五人民醫(yī)院,山西 大同 037006
近年來,國外出現(xiàn)一種新的外科模式—快速康復(fù)外科(fast track surgery,F(xiàn)TS)[1,2],是將麻醉學(xué)、營養(yǎng)護(hù)理、疼痛控制及外科手術(shù)等方面的新技術(shù)、新理論應(yīng)用在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后,以減少手術(shù)應(yīng)激,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率,減輕患者痛苦,顯著改善術(shù)后康復(fù)速度,縮短住院時間。本文應(yīng)用FTS理念對食管癌患者圍術(shù)期進(jìn)行各種有效的護(hù)理干預(yù),減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速病人術(shù)后康復(fù),現(xiàn)總結(jié)報道如下:
2008年11月—2009年5月我科手術(shù)治療食管癌患者64例,其中男50例,女14例,平均年齡57.8歲。對所有病人均進(jìn)行相關(guān)健康教育。術(shù)前僅禁食8h,術(shù)前2h靜脈補(bǔ)充糖鹽,以增加能量。雙腔導(dǎo)管插管全身麻醉+硬膜外阻滯麻醉,同時積極控制液體出入量,保持有效循環(huán)的穩(wěn)定。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的食管癌根治術(shù),食管與胃采用機(jī)械吻合,術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管,使其位于Treitz韌帶遠(yuǎn)端20~30cm處。術(shù)畢經(jīng)硬膜外安置鎮(zhèn)痛泵,術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛48~72h。手術(shù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng),術(shù)后48h內(nèi)以腸外營養(yǎng)為主,輔以腸內(nèi)營養(yǎng)(空腸營養(yǎng)管灌入20ml/h),2d后以腸內(nèi)營養(yǎng)為主(70ml/h),輔以腸外營養(yǎng),5d后開始流質(zhì)飲食,并進(jìn)行健康教育預(yù)防誤吸,輔以腸內(nèi)營養(yǎng),7d后全流質(zhì)飲食。胸管和胃管手術(shù)后常規(guī)保留,術(shù)后3d拔出胃管,4d拔出胸管,鼓勵病人早期下床活動,積極有效地咳嗽、排痰,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,促進(jìn)肺復(fù)張。全組無手術(shù)死亡,術(shù)后均順利康復(fù),平均住院10d。
我們采用FTS理念即對食管癌手術(shù)病人的靜脈營養(yǎng)支持、胃腸減壓、胸管引流等傳統(tǒng)治療措施進(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn)。以往食管癌手術(shù)常規(guī)護(hù)理的做法是病房安置胃管、尿管,術(shù)后長時間放置。FTS理念認(rèn)為,安置胃管和尿管過程對患者本身就是不良刺激,會增加腎上腺素和兒茶酚胺釋放入血;還有胃管可以引起88%病人中到重度不適,明顯延遲正常胃腸功能恢復(fù)[3]。本組結(jié)果提示,術(shù)中麻醉狀態(tài)下安置胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)管及尿管,術(shù)后根據(jù)不同情況及時拔除或盡早拔除。
食管癌手術(shù)后肺部并發(fā)癥是最常見并發(fā)癥,同時是術(shù)后死亡的主要原因,如何進(jìn)行積極有效預(yù)防更是FTS關(guān)注的焦點(diǎn)之一[4]。術(shù)前充分的健康教育,可以減輕病人的焦慮和恐懼心理,使病人更好地配合治療,同時術(shù)前充分的心肺功能鍛煉極為重要。術(shù)前與麻醉師充分溝通,術(shù)中與之合作,在保證有效循環(huán)穩(wěn)定的前提下,控制液體輸入、積極吸痰、早期拔管促進(jìn)肺復(fù)張。術(shù)后麻醉師通過硬膜外給予持續(xù)鎮(zhèn)痛,良好的鎮(zhèn)痛可以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛等應(yīng)激反應(yīng),利于患者早期活動和早期進(jìn)食,減少心、肺、凝血等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者術(shù)后的不適感及焦慮情緒明顯緩解,舒適度增加,達(dá)到了良好的止痛效果。
圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的含義已不再是單純的營養(yǎng)調(diào)節(jié),它包含了調(diào)整手術(shù)病人的病理生理改變,是促進(jìn)康復(fù)外科理念的必須措施。在近幾年中,由腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營養(yǎng)的益處已得到了共識,腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理要求,并發(fā)癥少,價格便宜。食管癌術(shù)后48h內(nèi),胃腸功能處于全面恢復(fù)期,此時腸內(nèi)營養(yǎng)可以少量、短程,使胃腸功能預(yù)適應(yīng),腸外營養(yǎng)為主要補(bǔ)充物;48h后可以逐步全面腸內(nèi)營養(yǎng)。實踐證明,外科病人術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持被認(rèn)為是首選途徑[5]。
術(shù)后硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛對疼痛的緩解,以及胸管、胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)管和尿管的應(yīng)用,早期拔管和早期活動創(chuàng)造條件。有研究表明,長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉蛋白氮丟失,而且損害肺功能及組織氧合,也增加靜脈血栓發(fā)生的危險[2]。鼓勵病人術(shù)后早期活動,可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù),減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生,防止肌肉萎縮,有利于患者早日康復(fù)。
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[5]黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)—外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng),2003,10(3):129-130.