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      腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) (附 21例報告)

      2010-08-15 00:47:56靳風爍
      中國微創(chuàng)外科雜志 2010年9期
      關(guān)鍵詞:復(fù)合體筋膜前列腺癌

      葉 錦 張 堯 吳 剛 靳風爍 王 鵬 李 珂 陳 錦

      (第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科,重慶 400042)

      前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌的金標準。近 10余年來,腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)已經(jīng)成為局限性前列腺癌的重要治療選擇,一般手術(shù)入路以經(jīng)腹腔途徑為主。在腫瘤的治療效果、術(shù)后控尿和性功能的保留方面,LRP與開放手術(shù)相似[1]。我院2005年 3月~2008年9月共開展經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) 21例,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

      1 臨床資料與方法

      1.1 一般資料

      本組 21例,年齡 51~71歲,平均65.5歲。病程 3~36個月,平均11個月。9例有排尿困難癥狀,5例查體發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié),經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢證實。前列腺特異抗原(PSA)3.2~27.0 ng/ml(正常值 4~10 ng/ml),平均18.5 ng/ml,其中PSA<4 ng/ml7例,4~10 ng/ml1例,11~20 ng/ml 6例,PSA>20 ng/ml 7例。7例有排尿困難癥狀且PSA正常,行前列腺電切術(shù)后病理檢查證實為偶發(fā)癌。前列腺體積 35~83 g,平均54 g。 20例 Gleason評分 4~7分,平均5.5分;1例 Gleason評分 8分。術(shù)前 IVP檢查示上尿路無異常,CT或 MRI檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,ECT檢查未見遠處轉(zhuǎn)移。TNM分期:T1a3例,T1b4例,T2a6例,T2b8例,均符合前列腺癌根治術(shù)指征。7例 PSA>20 ng/ml者術(shù)前均進行內(nèi)分泌新輔助治療 1~3個月,治療方案:比卡魯胺 150mg,1次/d;1周后戈舍瑞林 3.6 mg皮下注射 ,1次 /28 d。

      病例選擇標準:局限性前列腺癌無遠處轉(zhuǎn)移(pT1~pT2b期),預(yù)期壽命>10年,全身情況良好能耐受手術(shù)。

      1.2 方法

      氣管插管全身麻醉。仰臥位,20°~30°頭低腳高位。取臍下弧形切口約 2cm,巾鉗提起臍環(huán)兩側(cè)腹壁,穿刺 Veress針,注水試驗證實進入腹腔后,接氣腹機使腹腔膨隆,置入 10mm trocar,置入 30°腹腔鏡,壓力維持在 12~15mm Hg。在腔鏡監(jiān)視下,于兩側(cè)臍與髂前上棘連線的內(nèi)、外 1/3處分別置入12mm和 5mm trocar。辨認并保護髂血管和輸尿管,清掃髂窩閉孔淋巴結(jié)及周圍的脂肪組織。倒 U形切開膀胱前壁的腹膜反折,游離膀胱前間隙和恥骨后間隙,顯露前列腺腹外側(cè),游離盆筋膜。超聲刀切開盆筋膜后沿前列腺包膜將肛提肌向外側(cè)推開,暴露前列腺尖部。超聲刀切斷恥骨前列腺韌帶。1-0可吸收線縫扎陰莖背靜脈復(fù)合體。超聲刀沿膀胱頸和前列腺連接部切開,雙極電凝配合止血,辨認并保護雙側(cè)輸尿管開口。提起尿管以抬高前列腺底部,切開前列腺底部的狄氏筋膜前層,使前列腺與膀胱完全分離。顯露雙側(cè)輸精管和精囊,以超聲刀切斷雙側(cè)輸精管,游離雙側(cè)精囊,提起雙側(cè)精囊和輸精管,于狄氏筋膜前后層之間鈍性分離至前列腺尖部,使前列腺后側(cè)與直腸分離。Hem-o-lok結(jié)扎前列腺側(cè)韌帶后用 LigaSure切斷。分離前列腺尖部尿道,距離陰莖背深靜脈復(fù)合體縫扎處約 0.5cm剪斷尿道,將前列腺完整切除并置入標本袋。2-0薇喬線縮小及重建膀胱頸,左右兩針連續(xù)吻合膀胱頸和尿道,將 F22三腔氣囊尿管插入膀胱,關(guān)閉尿道與膀胱頸吻合口。尿管氣囊注水 30 ml,稍牽拉,膀胱沖洗觀察吻合口有無漏液。徹底止血,恥骨后留置引流管,自臍下切口取出標本。

      2 結(jié)果

      19例手術(shù)成功,2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù),其中陰莖背靜脈復(fù)合體出血 1例,直腸損傷 1例。手術(shù)時間155~450min,平均280 min;術(shù)中出血量 170~2500 ml,平均470 ml。3例術(shù)后發(fā)生漏尿,分別于 4、6、25 d治愈。術(shù)后留置尿管 10~30 d,平均14 d。16例控尿滿意;4例術(shù)后早期出現(xiàn)尿失禁,經(jīng)膀胱訓練等輔助治療 10 d~2個月后恢復(fù)控尿;1例出現(xiàn)尿道狹窄,定期尿道擴張 3個月后治愈。術(shù)后病理檢查切緣陽性 1例,給予比卡魯胺和戈舍瑞林治療 6個月。21例隨訪 5~44個月,平均18.5月,術(shù)后 PSA 0~5.85 ng/ml,平均0.23 ng/ml,無死亡病例,直腸指診和 B超未見局部復(fù)發(fā),ECT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。

      3 討論

      1992年 Schuessler等[2]報道首例 LRP,經(jīng)過技術(shù)提高和器械改進,LRP逐漸成為局限性前列腺癌根治術(shù)的首選方法之一[3]。LRP的適應(yīng)證為臨床分期 T1~T2,PSA<30 ng/ml,Gleason評分<7分,預(yù)期壽命>10年,前列腺體積<80 g的局限性前列腺癌患者。一般認為有前列腺、腹腔和(或)會陰手術(shù)史、放射治療史、去勢史及長期雄激素阻斷治療均會增加手術(shù)難度[4]。手術(shù)時機一般選擇在前列腺穿刺和(或)電切手術(shù)后 1個月進行[5]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,LRP手術(shù)創(chuàng)傷小,對機體影響小,術(shù)后恢復(fù)快,兩者在切緣陽性率、無復(fù)發(fā)生存時間和并發(fā)癥發(fā)生率等主要方面沒有明顯差別[6]。根據(jù)中國《前列腺癌診斷治療指南》[7]的定義,PSA>20 ng/ml,或 Gleason評分>8分,或臨床分期≥T2c屬于高危因素,故本組 7例 PSA>20 ng/ml術(shù)前均行新輔助治療,以期減少腫瘤體積,降低臨床分期,降低前列腺切緣腫瘤陽性率,進而延長生存率。本組 1例 PSA 27ng/ml,Gleason評分 8分,術(shù)后病理檢查切緣為陽性,可能與患者腫瘤分級較高且 LRP開展早期前列腺尖部處理欠成熟有關(guān)。如果選擇 T2期以內(nèi)病例,且術(shù)中不刻意追求保留勃起神經(jīng),術(shù)后切緣陽性率可能大大降低[8]。本組術(shù)后平均隨訪 18.5月,未見局部復(fù)發(fā)和腫瘤轉(zhuǎn)移,療效滿意。

      前列腺癌根治術(shù)是泌尿外科高難度手術(shù)之一,LRP手術(shù)難度更大,學習曲線較長[9]。我們認為成功完成 LRP的重點和難點為:①必須熟練掌握盆腔解剖,成功開展 LRP術(shù)者需要有豐富的開放前列腺癌根治術(shù)經(jīng)驗和扎實的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。②預(yù)先處理陰莖背靜脈復(fù)合體是減少 LRP術(shù)中出血,保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。在切開膀胱頸部前對陰莖背靜脈復(fù)合體進行預(yù)先處理,可減少因其出血導致的并發(fā)癥,也明顯減少手術(shù)輸血率[10]。本組第 1例 LRP即因陰莖背靜脈復(fù)合體出血改為開放手術(shù)。處理陰莖背靜脈復(fù)合體以縫扎為主,配合使用 LigaSure,雙極電凝或 PK刀。我們的經(jīng)驗如下:a.處理靜脈復(fù)合體前必須充分游離前列腺兩側(cè)的盆筋膜和腹側(cè)的恥骨前列腺韌帶,切開盆筋膜時適當遠離前列腺包膜3~5mm,避免損傷靜脈復(fù)合體側(cè)面分支,充分離斷恥骨前列腺韌帶,以保證縫扎牢靠;b.盡量于前列腺尖部遠端“8”字貫穿縫扎靜脈復(fù)合體,必要時加固 1針,注意縫合深度以免縫閉尿道,初期可置入尿道探子作為支撐;c.如發(fā)生靜脈復(fù)合體出血,可用 5mmligaSure或雙極電凝多次止血,必要時快速離斷前列腺尖部尿道,以尿管氣囊牽拉壓迫,爭取處理時間。③膀胱頸重建和鏡下吻合技術(shù)是膀胱尿道功能恢復(fù)的重要保證。我們認為吻合膀胱頸和尿道前應(yīng)適當縮小膀胱頸口,有利于與尿道端端吻合以減少漏尿,同時利于保護輸尿管開口;吻合時先于尿道 5點和 7點位置分別與膀胱頸后唇縫合,再以此為基點分別向兩側(cè)行連續(xù)縫合,可縮短吻合時間,在吻合牢靠的同時可減少吻合口狹窄的發(fā)生。

      LRP常見術(shù)中并發(fā)癥有出血、直腸損傷、輸尿管損傷和閉孔神經(jīng)損傷等,直腸損傷發(fā)生率為1.5%~3.3%[11~13]。直腸損傷的常見原因為在前列腺尖部分離前列腺側(cè)面時由于狄氏筋膜鄰近直腸的間隙變窄;處理精囊時,如果不選擇精囊底部而是在其后面切開狄氏筋膜容易損傷直腸。術(shù)前須做好腸道準備,術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸損傷,盡量一期修補;術(shù)后發(fā)現(xiàn)多需要結(jié)腸造口,二期修補。本組 1例即因直腸損傷改為開放手術(shù)一期修補治愈。術(shù)后常見并發(fā)癥有吻合口漏尿和尿漏形成、膀胱頸和尿道狹窄、尿失禁和尿潴留。吻合口漏尿比較常見。Lein等[1]報道發(fā)生率為 22.3%。本組漏尿發(fā)生 3例(14.3%),均發(fā)生于開展 LRP早期,可能與技術(shù)欠熟練,手術(shù)時間長,機體消耗大有關(guān),均經(jīng)非手術(shù)治療治愈。我們認為正確的吻合技術(shù)是預(yù)防尿漏的重要前提,充分引流、防治感染和營養(yǎng)支持是治療尿漏的重要保障。本組 4例術(shù)后早期出現(xiàn)尿失禁,經(jīng)提肛訓練等輔助治療后恢復(fù)控尿,沒有真性尿失禁發(fā)生。相信隨著手術(shù)技巧的不斷提高和控尿技術(shù)的不斷改進,尿失禁的發(fā)生率將逐漸降低。

      本組資料表明,LRP治療局限性前列腺癌是安全、有效的。盡管缺少大樣本、長期的隨訪資料,目前關(guān)于腫瘤治療和功能恢復(fù)的早期療效結(jié)果令人滿意。

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