TIA繼發(fā)腦梗死的TCD、EEG與CT、MRI的動(dòng)態(tài)研究初探

李偉峰 魏定遠(yuǎn) 肖衛(wèi)民

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 東莞 523000

缺血性腦卒中(acute ischemic stroke)是嚴(yán)重危害人身健康的疾病,發(fā)病率和病死都很高,治療必須爭(zhēng)分奪秒,而及早對(duì)血管病變部位和病變嚴(yán)重程度作出明確診斷是制定治療方案制定的關(guān)鍵。短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks)為腦梗死非常重要的危險(xiǎn)因素,我們采用前瞻性研究方法,對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作繼發(fā)腦梗死通過(guò)TCD[1]、EEG以及CT、MRI進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察,并通過(guò)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)進(jìn)行對(duì)比研究以及相關(guān)分析,以初步探討短暫性腦缺血發(fā)作繼發(fā)腦梗死過(guò)程中神經(jīng)電生理與神經(jīng)影像的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律以及對(duì)臨床早期診斷、病情判斷、預(yù)后評(píng)估、治療指導(dǎo)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)所有病例均符合TIA繼發(fā)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT證實(shí)無(wú)出血。(2)均為首次發(fā)病,發(fā)病24 h內(nèi)入院。(3)為研究方便,主要為大腦中動(dòng)脈主干閉塞的患者。(4)排除單純TIA發(fā)作和單純腦梗死的患者,排除檢查無(wú)顳窗的患者。

1.2 一般資料 共入選患者 25例,為2008-01～2008-12在東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的TIA繼發(fā)腦梗死患者,男14例,女11例;年齡30～82歲,平均(64±1)歲;病變位于左側(cè)的19例,病變位于右側(cè)的6例。同時(shí)選擇性別、年齡相匹配的門(mén)診健康體檢者25例作為健康對(duì)照組,均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局部定位體征和癥狀,男15例,女10例;年齡30～ 84歲,平均(62±1)歲。

1.3 方法 對(duì)所有患者均于入院即刻和TIA繼發(fā)腦梗死后1、3、7、14 d進(jìn)行TCD、EEG 動(dòng)態(tài)檢查,所有正常對(duì)照者也進(jìn)行TCD、EEG檢查。儀器采用英國(guó)進(jìn)口的雙通道經(jīng)顱多普勒儀和德國(guó)尼高力腦電圖機(jī);對(duì)所有病人在TIA繼發(fā)腦梗死之前進(jìn)行頭顱CT、MRI檢查,在TIA繼發(fā)腦梗死后1 d、3 d和7 d進(jìn)行頭顱CT和頭顱MRI檢查;所有患者在入院即刻以及住院期間每天都進(jìn)行NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)估神經(jīng)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分別數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,使用 SPSS 11.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件包,對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行ANOVA多樣本單因素方差分析和LSD法兩兩比較,以及配對(duì)的t檢驗(yàn)。對(duì)不符合正態(tài)分布的資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。并采用直線(xiàn)相關(guān)分析和卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),TIA繼發(fā)腦梗死之前EEG異常者5例,正常者20例,異常率20%;TIA繼發(fā)腦梗死之后 EEG異常8例,正常17例,異常率32%。異常者主要表現(xiàn)為病變側(cè)α波減少,波幅降低,慢波增多。

本研究發(fā)現(xiàn)TIA患者繼發(fā)腦梗死之前TCD改變以血流速度消失者2例,血流速度降低者20例,血流速度增快者2例,血流速度正常者1例,異常陽(yáng)性率96%;血流速度異常陽(yáng)性率與對(duì)照組相比有顯著性差異(P＜0.05)。TIA繼發(fā)腦梗死之后進(jìn)行TCD動(dòng)態(tài)觀(guān)察發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)治療后責(zé)任血管血流速度逐漸增高,原血流速度降低者在TIA繼發(fā)腦梗死治療后3、7、14 d分別共有12、13、16例血流速度恢復(fù)正?；蚵缘陀谡；蚋哂谡?原血流速度消失者有1例在治療后第7天可以檢測(cè)到血流。除了血流速度的改變以外,還有血流頻譜、聲譜和脈動(dòng)參數(shù)的改變。

TIA繼發(fā)腦梗死之前進(jìn)行CT和MRI檢查未發(fā)現(xiàn)異常者;TIA繼發(fā)腦梗死之后第1天頭顱CT異常者共11例,正常者14例,MRI檢查全部都可以看到梗死灶;在腦梗死之后第3天和第7天頭顱CT異常者分別為20例、23例。

各時(shí)間段的NIHSS評(píng)分發(fā)現(xiàn)在TIA繼發(fā)腦梗死之前與對(duì)照組相比較無(wú)明顯差異(P＞0.05);在TIA繼發(fā)腦梗死之后1、3 d NIHSS評(píng)分分值逐漸增高,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);7、14 d NIHSS評(píng)分分值有所下降,與對(duì)照組相比差異仍然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

將NIHSS評(píng)分與當(dāng)天的TCD血流速度值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),NIHSS評(píng)分分值與原血流速度降低者的血流速度成反比,即血流速度越低,TIA繼發(fā)腦梗死之后NIHSS評(píng)分越高,神經(jīng)功能缺損程度越重。在治療后14d NIHSS評(píng)分與血流速度的這種關(guān)系相比治療前差異減小。

3 討論

急性缺血性腦卒中發(fā)病后TCD的改變[2]主要有4種:(1)病變動(dòng)脈血流速度消失,提示該動(dòng)脈完全閉塞。(2)病變動(dòng)脈血流速度降低,雙側(cè)血流速度不對(duì)稱(chēng),提示該動(dòng)脈部分閉塞。(3)病變動(dòng)脈血流速度增快,提示病變動(dòng)脈狹窄。(4)病變動(dòng)脈血流速度正常,說(shuō)明病變動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管閉塞,對(duì)主干血流不產(chǎn)生影響。

TIA繼發(fā)腦梗死之前進(jìn)行常規(guī)CT、MRI檢查難以發(fā)現(xiàn)梗死灶,而此時(shí)進(jìn)行EEG和TCD檢查異常率明顯高于CT和MRI,結(jié)果提示 TIA繼發(fā)腦梗死患者在早期進(jìn)行TCD、EEG檢查有較高的陽(yáng)性率,可以早期提供對(duì)病情定位診斷和病情判斷有用的信息,所不同的是,EEG作為電生理指標(biāo)只能提供病變血管供血區(qū)腦組織損傷情況,并非腦血管病變的直接反映,而TCD可以直接提供腦血管的血流動(dòng)力學(xué)信息,發(fā)現(xiàn)與責(zé)任血管病變相應(yīng)的異常信息,為進(jìn)一步的治療措施提供證據(jù)支持[3]。

本研究動(dòng)態(tài)觀(guān)察發(fā)現(xiàn),隨著時(shí)間的延長(zhǎng)和治療措施的運(yùn)用,閉塞的血管達(dá)到再通,其血流速度也逐漸增高,入院后通過(guò)比較發(fā)現(xiàn),TIA繼發(fā)腦梗死的患者在經(jīng)過(guò)改善循環(huán)和補(bǔ)充血容量之后,責(zé)任血管的血流速度比入院當(dāng)時(shí)血流速度有所增高,在TIA繼發(fā)腦梗死之后7 d左右血流速度和對(duì)照組相比較無(wú)顯著性差異,在14 d以后大部分血管血流速度基本恢復(fù)正常。因此,TIA或者TIA繼發(fā)腦梗死的患者入院后需要盡早進(jìn)行TCD檢查才能發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管特異性的血流速度降低的表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)與EEG和CT、MRI的動(dòng)態(tài)對(duì)比研究得出,TCD可以動(dòng)態(tài)反映血管血流動(dòng)力學(xué)改變以及病情變化和判斷治療效果,從而決定下一步的治療方案,當(dāng)然,在病變血管血流速度發(fā)生改變的同時(shí),也會(huì)出現(xiàn)其他血管血流速度的改變,從而影響TCD檢測(cè)的準(zhǔn)確性和特異性,而且我們沒(méi)有對(duì)所有的病人進(jìn)學(xué)腦血管造影檢查,無(wú)法判斷責(zé)任血管經(jīng)過(guò)治療之后再通的程度如何,同時(shí)不同的病人血管再通的時(shí)間窗也不同,因此,還需要進(jìn)行更深一步的研究來(lái)探討血管再通的影響因素和與病情變化的關(guān)系。

本研究還發(fā)現(xiàn),TIA繼發(fā)腦梗死患者在發(fā)病早期TCD的血流異常改變與當(dāng)天的NIHSS評(píng)分呈正相關(guān),責(zé)任血管血流速度越低,兩側(cè)血管血流速度越不對(duì)稱(chēng),NIHSS評(píng)分越高,神經(jīng)功能缺損程度越重。說(shuō)明發(fā)病早期TCD異常程度與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度相一致[4],對(duì)病情的評(píng)估有一定臨床意義。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng),到發(fā)病第7天左右的時(shí)候,TCD顯示病變血管血流速度有所增快,但相應(yīng)的NIHSS評(píng)分與剛?cè)朐寒?dāng)時(shí)相比較無(wú)明顯變化,說(shuō)明神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)相對(duì)遲于TCD血流動(dòng)力學(xué)的改變,這種改變提示我們,神經(jīng)功能的恢復(fù)不僅受單一血管血流再通的影響,可能與多方面的因素有關(guān)。血管閉塞后,細(xì)胞能量代謝障礙、細(xì)胞膜泵衰竭、細(xì)胞酸中毒、細(xì)胞鈣超載、自由基損傷、細(xì)胞凋亡等一系列病理生理過(guò)程,導(dǎo)致神經(jīng)功能的恢復(fù)需要一個(gè)過(guò)程。也就是說(shuō),在發(fā)病早期,除了進(jìn)行血管再通治療之外,相應(yīng)的神經(jīng)康復(fù)治療也很重要。

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