椎間盤源性腰痛的臨床特征及治療進(jìn)展

張春

引起腰痛的常見骨科疾病有腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎失穩(wěn)癥及腰部軟組織病變等。隨著對疾病認(rèn)識水平的提高和檢查手段的進(jìn)步，逐漸形成一種新的理論-椎間盤源性腰痛。1979年由Park等首先提出椎間盤源性腰痛，認(rèn)為椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂退變也可以引起腰痛。椎間盤源性腰痛是指腰椎間盤內(nèi)部各種病變刺激椎間盤內(nèi)的疼痛感受器產(chǎn)生的腰痛，以其不伴有根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動(dòng)為臨床特點(diǎn)。

1 發(fā)病機(jī)制

椎間盤為有神經(jīng)支配器官，在纖維環(huán)的后1/3和相鄰的后縱韌帶中有大量來自竇椎神經(jīng)的分支。椎間盤源性腰痛的致病機(jī)理主要有兩大機(jī)制:一是椎間盤退變纖維環(huán)破裂、髓核組織經(jīng)破裂的后側(cè)纖維環(huán)進(jìn)入椎管，在局部產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛。經(jīng)生物化學(xué)和免疫組化方法測定，在纖維環(huán)后側(cè)或背根神經(jīng)節(jié)能測到炎性介質(zhì)，如磷脂酶A2、P物質(zhì)、白介素等化學(xué)因子，這些炎性介質(zhì)刺激外層纖維環(huán)內(nèi)的感受器產(chǎn)生疼痛，即所謂的化學(xué)機(jī)制。另一方面由于椎間盤退變導(dǎo)致纖維環(huán)的撕裂、松弛，破壞了椎間盤的穩(wěn)定性，從而引起腰椎失穩(wěn)，這些腰椎失穩(wěn)引起的異常活動(dòng)對竇椎神經(jīng)的痛覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生機(jī)械性刺激而引起疼痛，即所謂的力學(xué)機(jī)制。

2 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為不典型的腰腿痛，腰部、臀后部、大腿前后、大轉(zhuǎn)子、腹股溝、會(huì)陰、睪丸等處定位模糊的鈍痛，久坐、久站及活動(dòng)后癥狀加重，發(fā)病年齡一般在40歲左右，查體一般無神經(jīng)損害體征，直腿抬高試驗(yàn)為陰性或出現(xiàn)腰痛而無明顯腿痛。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腰痛反復(fù)發(fā)作超過半年，可伴下肢放射痛，但疼痛往往不過膝，經(jīng)4個(gè)月以上正規(guī)保守治療不緩解;②X線和CT檢查除外腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病;③存在纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù)，椎間盤造影顯示:纖維環(huán)破裂，造影劑外漏。MRI纖維環(huán)后緣HIZ現(xiàn)象;④椎間盤造影可誘發(fā)典型的復(fù)制性疼痛［1］。

椎間盤源性腰痛除作為一種獨(dú)立的診斷外，還常常參與構(gòu)成一些復(fù)雜的腰椎疾病的臨床表現(xiàn)癥候群。例如部分腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄的患者臨床表現(xiàn)以腰痛為主，此時(shí)的腰痛癥狀應(yīng)由椎間盤源性疼痛的機(jī)制來解釋，這也是臨床上單純髓核摘除術(shù)或單純椎管減壓術(shù)后癥狀緩解不滿意的原因之一。

4 治療方法

4.1 腰椎融合術(shù) 由于椎間盤源性腰痛不同于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的一組特定癥候群，所以常規(guī)的非手術(shù)治療，如臥床、牽引、腰圍制動(dòng)及藥物治療的效果并不理想，針對腰椎間盤突出癥的髓核摘除術(shù)也無明顯療效。在歐美經(jīng)常采用的方法是將“責(zé)任”椎間盤切除并行腰椎融合，因而也有人將腰椎融合作為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但融合術(shù)畢竟是以犧牲椎間盤的生理結(jié)構(gòu)和功能為代價(jià)，另外，加速鄰近節(jié)段的退變、融合失敗、內(nèi)固定斷裂、手術(shù)創(chuàng)傷較大及治療費(fèi)用昂貴也都是融合手術(shù)的弊端［4］。

4.2 人工椎間盤置換 鑒于腰椎融合術(shù)存在諸多并發(fā)癥，如術(shù)后遺留腰痛、腰椎活動(dòng)度降低、假關(guān)節(jié)形成、相鄰節(jié)段退變性疾病、取骨部位疼痛等，保留腰椎活動(dòng)度和避免相鄰節(jié)段退變?nèi)找嬉饘W(xué)術(shù)界的關(guān)注。人工椎間盤置換理論上能夠恢復(fù)腰椎的生理狀態(tài)、保留腰椎活動(dòng)度，從而能夠減緩相鄰節(jié)段椎間盤的退變。但人工椎間盤置換也存在許多影響手術(shù)療效的并發(fā)癥［3］。近期并發(fā)癥包括:椎體骨折、假體位置不良、感染、術(shù)后放射性神經(jīng)痛等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括:假體疲勞衰竭、假體下陷、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)硬化、相鄰節(jié)段椎間盤病變等。隨著人們對這一疾病認(rèn)識的不斷深入，一些新的治療手段也正在應(yīng)用于臨床。

4.3 椎間盤內(nèi)皮質(zhì)激素注射 椎間盤髓核中化學(xué)介質(zhì)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致疼痛的原因之一，該療法的機(jī)制可能是抑制產(chǎn)生疼痛的炎性因子［2］，文獻(xiàn)報(bào)道療效不一。

4.4 椎間盤內(nèi)電熱療法 由于引起疼痛的微神經(jīng)纖維末梢集中分布于椎間盤纖維環(huán)的外1/3，向髓核內(nèi)分布，且已證明在45℃時(shí)神經(jīng)組織會(huì)發(fā)生不可逆的損害，于纖維環(huán)外1/3給予46℃～48℃即可滅火纖維環(huán)上的神經(jīng)感受器。椎間盤內(nèi)電熱療法正是利用電熱能調(diào)節(jié)椎間盤的膠原成分，使膠原組織發(fā)生固縮，凝固纖維環(huán)的病變部位，使內(nèi)向生長的肉芽組織發(fā)生變性、固縮，滅火受累的微神經(jīng)來達(dá)到消除癥狀的目的。方文［3］等對23例臨床患者中的29個(gè)椎間盤成功行IDET，與術(shù)前比較，術(shù)后1周及3個(gè)月隨訪，VAS分值均有顯著性差異(P＜0.0001)，有效率分別為65.3%、78.9%，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，他認(rèn)為射頻熱凝不僅可以緩解力學(xué)機(jī)制所致的疼痛，而且可以阻止自身免疫炎癥反應(yīng)，改善其化學(xué)致痛機(jī)制。

4.5 等離子髓核成形術(shù) 等離子髓核成術(shù)是通過低溫射頻技術(shù)，使髓核內(nèi)分子間結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，降低椎間盤內(nèi)壓力，同時(shí)消除部分致痛神經(jīng)遞質(zhì)，起到治療椎間盤退變所致腰腿痛的一種微創(chuàng)技術(shù)。李放［4］等采用等離子髓核成形技術(shù)，治療11例椎間盤源性腰痛患者，結(jié)果:11例患者術(shù)前VAS評分平均為7.2分，術(shù)后1周下降為4.3分，最后隨訪時(shí)為4.0分，其中7例患者的VAS降低≥3分，2例≥2分，2例＜1分，多數(shù)患者在手術(shù)后次日感到疼痛明顯減輕。林斌［5］等采用等離子髓核成形技術(shù)，治療47例椎間盤源性腰痛患者，依據(jù)VAS評分系統(tǒng)評定，有效率為97%，VAS降低53%(P＜0.05)，無嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4.5 細(xì)胞移植 初步臨床結(jié)果表明:自體椎間盤軟骨細(xì)胞體外擴(kuò)增移植可使椎間盤高度得以維持，“黑間盤”信號改善，臨床癥狀緩解。其他可供移植的細(xì)胞還有干細(xì)胞等，但目前均處于實(shí)驗(yàn)研究階段［1］。細(xì)胞移植是未來生物性治療的重要方法之一。

椎間盤源性腰痛理論的提出，使許多以前不明原因的腰痛患者得到了準(zhǔn)確的診斷和有效的治療。但是，由于本病缺乏特征性的癥狀和體征，常規(guī)影像學(xué)檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為椎間盤造影是診斷的理想方法，但長期慢性疼痛導(dǎo)致的中樞致敏，以及某些患者存在的心理因素都會(huì)影響該方法的準(zhǔn)確性，而且椎間盤造影畢竟是一種有創(chuàng)檢查，由此引起的椎間盤炎、蛛網(wǎng)膜炎、腹膜后出血等并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道，患者的畏懼心理也限制了該法的應(yīng)用。到目前為止，關(guān)于椎間盤源性腰痛的概念、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療還存在諸多爭議，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化問題亟待解決。而加強(qiáng)對其病理機(jī)制的深入研究則是解決其治療問題的前提和依據(jù)。

［1］阮狄克.椎間盤源性腰痛.中華骨科雜志，2007，27(3):161.

［2］李建光.人工椎間盤置換治療椎間盤源性腰痛.透析與人工器官，2006，17(2):35-38.

［3］方文，滕皋軍，何仕誠，等.椎間盤內(nèi)電熱療法治療椎間盤源性腰痛的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志，2005，14(3):299-302.

［4］李放，戴剛，孫天勝等.經(jīng)皮髓核成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛的初步觀察.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(2):108-110.

［5］林斌，凍德民，練克儉，等.經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(4):253-255.