糖尿病腎病的病因病機學(xué)說及分臟分法辨治探述

馬艷春，周波，宋立群，肖洪彬

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)常見的微血管并發(fā)癥，病理診斷又稱為糖尿病性腎小球硬化癥，是由于其血管持續(xù)處于高糖狀態(tài)下而產(chǎn)生各種微血管病變致病，主要的病理改變是腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚、系膜外基質(zhì)增多、系膜區(qū)擴張及進一步發(fā)展形成的彌漫性腎小球間與結(jié)節(jié)性腎小球硬化，臨床特征為蛋白尿、漸進性腎功能損害、高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭。中醫(yī)在防治糖尿病腎病方面療效肯定，但是在辨證論治、臨床治療過程中觀點不一，為了更好的防治糖尿病腎病，筆者對糖尿病腎病采用分臟腑、分法則的辨證論治做簡單探述，供同道參考。

1 糖尿病腎病的病因病機

1.1 先天稟賦不足說

《靈樞·五變篇》:“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·本臟》:“心脆則善病消癉，腎脆則善病消癉，肝脆則善病消癉，脾脆則善病消癉，腎脆則善病消癉?！闭f明先天稟賦不足，五臟柔弱，在各種致病因素的作用下易發(fā)生糖尿病腎病，肝心脾肺腎的功能虛弱對該病都有影響，尤以脾腎為主，腎為先天之本，脾為后天生化之源，脾腎虧虛是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素。

1.2 飲食失宜說

《素問·奇病論》:“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》:“凡治消癉、仆擊，……肥貴人則高梁之疾也?！薄肚Ы鸱健?“凡積久興酒，未有不成消渴，然則大寒凝海而酒不凍，明其酒性酷熱，物無以加，……遂使三焦猛烈，五臟干燥。木石尤且焦枯，在人何能不渴?”《圣濟總錄》:“消癉者膏粱之疾也?！薄兜は姆āは省?“酒面無節(jié)，酷嗜炙搏，……炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿，而不能自禁。”說明長期飲食無節(jié)，酒食無度，使脾胃虛弱，三焦干枯，不能正常運化，氣血陰陽虧虛，故發(fā)生糖尿病腎病。

1.3 情志不遂說

《靈樞·五變》:“長沖直揚，其心剛，剛則多怒?！薄杜R證指南醫(yī)案·三消》說:“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！薄锻馀_秘要·消渴消中》:“才不逮而思之，傷也;悲哀憔悴，傷也……”長期情志失調(diào)，氣機郁滯，郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴，消渴日久則生糖尿病腎病。

1.4 勞欲過度說

《古今錄驗》:“房事過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！薄秱浼鼻Ы鹨健は省?“盛壯之時，不自慎惜，快情縱欲，極意房中，稍至年長，腎氣虛竭……此皆由房事不節(jié)之所致也。”《外臺秘要·消渴消中》說:“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！狈渴虏还?jié)，勞欲過度，腎精虧耗，腎氣虛衰，而生糖尿病腎病。

1.5 外感六淫說

秦景明在《癥因脈治》中將消渴病根據(jù)病因不同分為外感三消(燥火三消、濕火三消)和內(nèi)傷三消(積熱三消、精虛三消)，《景岳全書》:“五臟之傷，窮必及腎?！毕嗜站?，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演變成水腫。外感六淫毒邪，邪氣內(nèi)侵，正虛邪盛，傷及臟腑，痰瘀蘊結(jié)，氣血陰陽失和，致使糖尿病腎病的發(fā)生。

1.6 失治誤治說

《諸病源候論》中說:“少服五石諸丸散，積經(jīng)年歲，石熱結(jié)于腎中，使人下焦虛熱。及至年衰血氣減少，不能復(fù)制于石，石熱獨盛，則腎為之燥?！薄妒備洝?“消渴病多轉(zhuǎn)變，……此病久不愈，能為水腫?！薄度摗芬嘣?“若渴而飲水不絕，腿消瘦，而小便有脂液者，飲一溲二，其小溲如膏油，即隔消消中之傳變?！薄缎l(wèi)生家寶》中論述:“疾久之，或變?yōu)樗[，或發(fā)背瘡……至死不救?！彼∈е握`治或本病早期未加防治，致使疾病加重或變生為糖尿病腎病。

1.7 臟腑虛損說

《證治要證》:下消消腎，腎衰不能攝水，故小便雖多而不渴”。《景岳全書》:“下消者，下焦病也，小便如膏如脂，面黑耳焦，日漸消瘦，其病在腎，故又名腎消也”?！妒颐劁洝ぞ砹に膫T》:“消渴之證，雖分上、中、下，而以腎虛致渴，則無不同也?！薄夺t(yī)學(xué)綱目·消癉門》說:“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下。”《醫(yī)醇賸義·三消》:“下消者，腎病也……腎陰久虧，孤陽無根據(jù)，不安其宅，于是飲一溲一，或飲一溲二，夾有濁淋，腿股枯瘦，而病益深矣。急宜培養(yǎng)真陰，少參以清利，烏龍湯主之?！迸K腑虛損，輸布運化失施，濁毒壅塞三焦，邪氣充斥內(nèi)外，氣機逆亂，升降失常，水濕泛濫，進一步發(fā)展為糖尿病腎病。

2 糖尿病腎病的臟腑辨證論治

2.1 糖尿病腎病之脾腎陽虛證

《圣濟總錄》:“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！毕嗜站?，脾腎受損，腎陽虛衰，消渴病之本是陰虛，病情遷延日久，腎陰虧耗，陰損耗氣及陽，傷及心脾，而致脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢于肌膚全身而致水腫。

江紅［1］采用自擬補腎益氣合劑治療脾腎陽虛型糖尿病腎病，將60例患者隨機分為兩組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組給予苯那普利口服治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予補腎益氣合劑，觀察4w，結(jié)果對照組總有效率56.7%，治療組總有效率83.3%，兩組比較，差異顯著，苯那普利與補腎益氣合劑合用有明顯升高糖尿病腎病患者血漿白蛋白和降低尿蛋白、血肌酐的作用，補腎益氣合劑還有降低血膽固醇和甘油三脂等作用，苯那普利則無此作用，結(jié)論補腎益氣合劑提高了糖尿病腎病患者的臨床有效率。宋氏［2］等采用蟲草腎茶方(冬蟲夏草3g、生黃芪30g、制水蛭10g、制大黃8g、草豆蔻15g、貓須草20g)治療糖尿病腎病，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的58名患者隨機分為治療組(30例)和對照組(28例)，在基礎(chǔ)治療的同時，治療組給予蟲草腎茶方(中藥煎劑)治療，對照組給予蒙諾治療，觀察治療前后中醫(yī)癥狀積分、血糖、糖化血紅蛋白、24h尿蛋白定量、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率等的變化，并進行療效統(tǒng)計分析，結(jié)果治療組總有效率為76.7%，對照組總有效率為46.3%;且治療組24h尿蛋白定量、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率改善優(yōu)于對照組，說明蟲草腎茶方治療糖尿病腎病有較好的臨床療效。陳氏［3］等采用真武湯加減聯(lián)合西藥治療老年性糖尿病腎病，臨床觀察結(jié)果表明真武湯加減聯(lián)合西藥治療老年糖尿病腎病療效可靠。

2.2 糖尿病腎病之脾腎虛衰證

《石室秘錄》:“消渴之證，雖分上中下，而腎虛以致渴則無不同，故治消渴之法，以治腎為主?！薄吨T病源候論》:“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛，則水妄行，盈溢肌膚而令身體腫滿?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》:“消渴一證古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而及于上下?！毕嗜站茫瑢?dǎo)致脾腎虛衰，脾虛則運化無權(quán)，不能運化水濕，腎虛則封藏和蒸騰氣化不足，使水濕內(nèi)停，水液代謝障礙而致水腫、蛋白尿等［4］。

諶氏［5］等用健脾固腎方(黨參30g、白術(shù)10g、茯苓10g、生黃芪 15g、芡實 15g、金櫻子 15g、菟絲子 12g、當(dāng)歸10g、丹參10g、熟大黃10g)治療糖尿病腎病致慢性腎功能不全，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上以健脾固腎方治療糖尿病腎病致慢性腎功能不全30例患者，與用中成藥尿毒清顆粒劑治療29例進行對照觀察，結(jié)果健脾固腎方組患者尿素氮、血肌酐降低，內(nèi)生肌酐清除率明顯升高，臨床癥狀改善，健脾固腎方組治療總有效率(76.7%)與尿毒清顆粒劑組(69.0%)比較，療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明健脾固腎方可改善糖尿病腎病致慢性腎功能不全者的腎功能及主要臨床癥狀，具有延緩腎功能減退進程的作用。

2.3 糖尿病腎病之肺胃氣陰虛證

《醫(yī)學(xué)綱目·消癉門》說:“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下?！碧悄虿∪站脷怅巸商摶蚧颊咚伢w氣陰虧虛，氣虛不能推動血液運行，陰虛則耗傷津液，煉液為痰，漸至血脈瘀阻，水濕運化無力，滯留游溢肌膚，氣虛腎關(guān)不固，從而尿濁、浮腫并現(xiàn)。

張氏［6］采用益氣養(yǎng)陰活血法治療糖尿病腎病，將60例患者隨機分為對照組30例和治療組30例，對照組給予相應(yīng)綜合治療措施，治療組加用益氣養(yǎng)陰活血中藥(太子參、當(dāng)歸、生地、山茱萸、丹參、生黃芪)治療，觀察益氣養(yǎng)陰活血法對糖尿病腎病患者尿蛋白排泄率及生存質(zhì)量的影響，結(jié)果治療8w后，治療組尿微量白蛋白排泄率(UAER)顯著減少，總有效率67.86%，生存質(zhì)量明顯改善，與對照組比較有顯著性差異，說明益氣養(yǎng)陰活血法可以降低糖尿病腎病患者尿蛋白排泄率，改善生存質(zhì)量，有利于糖尿病腎病的防治。任氏［7］等采用益氣養(yǎng)陰活血利水法治療糖尿病腎病，以益氣養(yǎng)陰活血利水法治療Ⅲ、Ⅳ期糖尿病腎病的患者56例，觀察2～3個月，結(jié)果顯效12例，占21.43%，有效 36例，占 64.29%，無效 8例，占14.29%，總有效率85.72%，說明在糖尿病腎病一般治療的基礎(chǔ)上，采用益氣養(yǎng)陰活血利水法治療Ⅲ、Ⅳ期糖尿病腎病是行之有效的方法。

2.4 糖尿病腎病之毒損腎絡(luò)證

南氏［8］認(rèn)為消渴病久者，會使本體大傷，久病致絡(luò)病瘀血，血瘀痰生，熱結(jié)毒生，毒傷腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀塞，體用俱傷。五臟損傷，消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演變成水腫。南氏根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，對糖尿病腎病毒損腎絡(luò)之病機，并符合解毒、通絡(luò)、保腎的治法，研制了中藥復(fù)方解毒通絡(luò)保腎方(西洋參、枸杞、黃芪、生地黃、益母草、丹參、地龍、大黃、黃連、榛花)，經(jīng)臨床及實驗研究觀察，解毒通絡(luò)保腎方能夠明顯改善糖尿病腎病神疲乏力、口干口渴、五心煩熱、腰膝酸軟、尿濁、水腫等癥狀并能夠降低空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白，調(diào)節(jié)脂代謝，降低膽固醇及甘油三酯，明顯改善腎功能，減少尿蛋白。

2.5 糖尿病腎病之肝腎陰虛證

糖尿病腎病肝腎陰虛兼瘀毒證發(fā)生發(fā)展的主要病因病機是消渴病日久不愈，久病入絡(luò)，毒損腎絡(luò)，陰精損傷，肝木失達(dá)，終成肝腎陰虛，臨床以滋補肝腎，益氣養(yǎng)陰，解毒通絡(luò)，活血化瘀為法，將60例消渴腎病(肝腎陰虛兼瘀毒)患者隨機分為治療組與對照組各30例，對照組給予糖適平，治療組總有效率83.33%，對照組總有效率66.67%，兩組比較有顯著性差異，在降低空腹血糖、餐后Zh血糖，緩解胸悶、手足心熱、腰膝酸軟、倦怠乏力等方面治療組明顯優(yōu)于對照組說，說明益腎通絡(luò)解毒膠囊治療糖尿病腎病(肝腎陰虛兼瘀毒)方面有較好的療效［9］。

3 糖尿病腎病的氣血津液辨證論治

3.1 糖尿病腎病之氣虛血瘀證

《景岳全書·脅痛》說:“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！薄蹲x醫(yī)隨筆·承制生化論》:“氣虛不足以推血，則血必有瘀?！睔馓撨\血無力，陰虛血行艱澀，血液運行不暢而瘀阻經(jīng)脈，形成氣虛血瘀證候。

范氏［10］等采用益氣活血法治療氣虛血瘀型糖尿病腎病，觀察益氣活血中藥復(fù)方通脈口服液對糖尿病腎病的保腎作用，將63例患者隨機分為兩組，均給予基礎(chǔ)治療，對照組加用洛汀新口服，治療組加用通脈口服液，8周后治療組蛋白尿改善，腎功能穩(wěn)定，且伴隨癥狀積分改善與對照組差異有顯著性，說明益氣活血法能有效改善糖尿病腎病患者的蛋白尿和臨床癥狀，穩(wěn)定腎功能，發(fā)揮保腎作用。趙麗艷［11］等研究的具有益氣活血化瘀的自擬中藥湯劑糖腎安(黃芪、大黃、水蛭、益母草、川芎等)可降低糖尿病模型大鼠血清果糖胺含量、腎臟5－羥甲基糖醛釋放量和腎臟組織AGEs的含量，能夠抑制AGEs形成，對腎臟有保護作用。

3.2 糖尿病腎病之痰瘀阻絡(luò)證

《景岳全書·雜證謨》所云:“五臟之病，雖具能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰;腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！逼⒛I虧虛，痰瘀內(nèi)生，痰瘀阻塞經(jīng)絡(luò)，壅滯氣血，壅塞三焦，影響氣化，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)加重，脾腎越虛，加重糖尿病腎病。

高氏［12］等針對糖尿病腎病早期氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀滯的病機特點，積累多年臨床經(jīng)驗研制出糖腎寧制劑，采用嚴(yán)格隨機雙盲原則與洛汀新對照觀察，結(jié)果糖腎寧可明顯改善糖尿病腎病患者臨床癥狀，減少早期尿清蛋白，總有效率88.89%，明顯優(yōu)于對照組，并可改善血液流變學(xué)，抑制血小板聚集，改善糖脂代謝。劉氏［13］等用通絡(luò)泄?jié)岱?柴胡、黃芩、女貞子、生黃芪、土茯苓、萆薢、水蛭、土鱉蟲)作用于鏈脲菌素法復(fù)制的糖尿病腎病模型大鼠，采用隨機數(shù)字表法將實驗動物分為正常組、模型組、通絡(luò)泄?jié)岱浇M(中藥組)、氯沙坦組(西藥組)和通絡(luò)泄?jié)岱?氯沙坦組(中西藥組)，藥物干預(yù)后以免疫組織化學(xué)法和熒光定量PCR分別檢測腎組織TGF－β1和CTGF蛋白及其mRNA的表達(dá)，結(jié)果中藥組、西藥組和中西藥組大鼠TGF－β1和CTGF蛋白及其mRNA表達(dá)均顯著低于模型組，且中西藥組CTGF蛋白及其mRNA水平較中藥組和西藥組均明顯降低，說明通絡(luò)泄?jié)岱胶吐壬程咕芤种铺悄虿∧I病大鼠腎組織TGF－β1與CTGF表達(dá)，而且聯(lián)合使用對CTGF表達(dá)作用更明顯。

糖尿病腎病的病因病機復(fù)雜，辨證不一，但基本與糖尿病病因病機一致［14］，本文主要論述了糖尿病腎病的臟腑辨證論治和氣血津液辨證論治，糖尿病腎病還可以從三焦辨證論治、經(jīng)絡(luò)辨證論治、八綱辨證論治等，顧及上述糖尿病腎病的病因病機學(xué)說，充分運用中醫(yī)辨證論治的思想精髓，治療總以扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，能夠取得較好的臨床療效。

［1］江紅.補腎益氣合劑治療脾腎陽虛型糖尿病腎病臨證觀察［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22(12):9－10.

［2］宋立群，裴春鵬，宋業(yè)旭.蟲草腎茶方治療糖尿病腎病的臨床研究［J］.中醫(yī)藥信息，2009，26(4):38－39.

［3］陳輝，劉菊.真武湯加減聯(lián)合西藥治療老年糖尿病腎病的臨床觀察［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(18):1552－1554.

［4］焦衛(wèi)東.健脾補腎法治療糖尿病腎病機理探討［J］.中醫(yī)研究，2009，22(11):8－10.

［5］諶潔，張洪霞.健脾固腎方治療糖尿病腎病致慢性腎功能不全30例臨床研究［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，30(3):385－388.

［6］張寧，高云霞.益氣養(yǎng)陰活血法治療搪尿病腎病減少UAER的臨床研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，32(4):274－277.

［7］任琴敏，劉麗寧，馬居里.益氣養(yǎng)陰活血利水法治療糖尿病腎病56 例［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，30(3):17－18.

［8］于敏，史耀勛，田謐，等.南征教授從毒損腎絡(luò)立論治療糖尿病腎病經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18(1):74－75.

［9］金勇成.益腎通絡(luò)解毒膠囊治療消渴腎病(糖尿病腎病DN)肝腎陰虛兼瘀毒證的臨及實驗研究［D］.長春:長春中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

［10］范萍，袁海英，祝勇軍，等.益氣活血法治療氣虛血瘀型糖尿病腎病臨床研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18(3):367－369.

［11］趙麗艷，苗春生，趙雪梅，等.糖腎安對糖尿病大鼠糖基化產(chǎn)物形成和氧化應(yīng)激的抑制作用［J］.吉林大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2003，29(6):748－750.

［12］高彥彬，趙慧玲，關(guān)崧，等.糖腎寧治療氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀滯型早期糖尿病腎病臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21(7):409－411.

［13］劉育軍，彭文，簡桂花，等.通絡(luò)泄?jié)岱綄μ悄虿∧I病大鼠TGF－β1和CTGF的影響［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，23(5):48－50.

［14］馬艷春，周波，宋立群，等.從痰瘀論治糖尿病腎病的理論探討［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2010，38(2):86－88.