32例自發(fā)性小腦出血臨床分析

徐 杰 周 躍 閆仁福 蘇忠周 顏 艾 王 威 邱 晟 潘旭炎

(湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

自發(fā)性小腦出血在臨床上并不少見,約占腦出血的10%左右[1-2]。作者回顧性分析2004年10月～2008年10月本院32例自發(fā)性小腦出血患者的病史及臨床特點、CT影像資料、治療方法選擇及預(yù)后,以求提高對此病的診治水平?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例,男19例,女13例。年齡在22～75歲,平均 61.4歲。其中＞60歲 20例,占62.5%(20/32)。有明確高血壓病史23例,占73.3%(23/32)。絕大多數(shù)為急性起病,發(fā)病后6小時內(nèi)就診者24例,6小時以后就診者8例。休息狀態(tài)下發(fā)病的8例,在活動或情緒激動狀態(tài)下發(fā)病的24例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組32例中30例有頭痛表現(xiàn),惡心嘔吐28例,頭暈及眩暈23例,頸項強直27例,眼球水平震顫及同向凝視13例,小腦語言及構(gòu)音障礙6例,共濟失調(diào)28例,肢體偏癱5例,瞳孔改變10例,病理征陽性13例,23例處于不同程度意識障礙狀態(tài),其中8例出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變。故首發(fā)癥狀常為突然眩暈頭痛伴惡心嘔吐或意識障礙。

1.3 影像學(xué)檢查 本組32例均在發(fā)病后1～24小時內(nèi)行頭顱CT檢查明確診斷,血腫位于小腦半球23例,小腦蚓部7例,蚓部及半球均有出血者2例,其中血腫破人腦室15例,7例在四腦室鑄型。血腫量按多田氏公式計算7～35mL。25例CT影像存在“后顱窩緊縮”特征,即后顱窩基底池閉塞,第三腦室和側(cè)腦室擴大,第四腦室受壓、消失或被鑄型血塊堵塞。

1.4 治療方法 本組9例患者符合以下情況:(1)意識清楚,或開始意識不清,經(jīng)藥物治療后很快好轉(zhuǎn)者;(2)小腦半球出血,出血量＜15mL;蚓部出血,出血量＜10mL;(3)無腦干受壓征象及腦積水者。采取保守治療并嚴密觀察生命體征,意識和瞳孔變化。其中保守治療失敗2例,即行后顱窩小骨窗開顱血腫清除術(shù)。本組23例患者均有不同程度的意識障礙且小腦半球出血量≥15mL或蚓部出血量≥10mL或破入腦室系統(tǒng)或梗阻性腦積水及腦干受壓,均需外科手術(shù)治療,其中8例頭顱CT有“后顱窩緊縮”表現(xiàn),有輕度腦積水者行后顱窩小骨窗開顱血腫清除術(shù);8例有輕至中度腦積水者直接行后顱窩開顱血腫清除加減壓術(shù);5例有中至重度腦積水者先行側(cè)腦室外引流術(shù),再行后顱窩開顱血腫清除加減壓術(shù):2例入院前已深昏迷數(shù)小時尚未進行手術(shù),或血腫直徑超過同側(cè)整個小腦腦葉的80%,血腫周圍小腦水腫常較嚴重,應(yīng)適當(dāng)擴大后顱窩開顱骨窗減壓及切除失活壞死的小腦組織,如合并小腦扁桃體下疝時還需咬除寰椎后弓松解腦疝。術(shù)后注意降顱壓、控制血壓等綜合治療及預(yù)防腦出血相關(guān)的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

本組32例住院時間24～56天,平均31天,治愈或好轉(zhuǎn)29例。保守治療9例中,6例治愈或好轉(zhuǎn),有效率66.7%(6/9),2例因血腫擴大病情惡化經(jīng)外科手術(shù)治療均好轉(zhuǎn),1例因家屬猶豫不決延誤手術(shù)死亡;手術(shù)治療25例包括保守治療失敗轉(zhuǎn)為手術(shù)2例,23例獲得救治,有效率92.0%(23/25),1例自動出院,1例并發(fā)枕骨大孔疝死亡。

3 討 論

3.1 病因及高危因素 本組32例中高發(fā)年齡＞60歲(20例),占62.5%(20/32),與Fewel等[3]報道相符。自發(fā)性小腦出血的常見病因為高血壓動脈粥樣硬化、腦血管畸形、動脈瘤等[4]。本組32例中有高血壓動脈硬化史23例(73.3%),小腦血管畸形2例(6.3%)。小腦出血多發(fā)生于一側(cè)小腦半球的齒狀核部位,這由齒狀核區(qū)域供應(yīng)血管的特殊解剖學(xué)特點決定的,小腦上動脈是齒狀核血供的主要來源,部分來自小腦后下動脈,但也有認為小腦上、前下、后下動脈的分支互相吻合組成血管網(wǎng),供應(yīng)齒狀核區(qū)域,此區(qū)域也是微動脈瘤的好發(fā)部位故易出血。

3.2 臨床特點與CT結(jié)合 由于小腦體積大后顱窩空間小的特殊解剖位置,除與枕骨大孔相通外無其他明顯代償空間,因此小腦出血、腦水腫時,鄰近第四腦室和腦干易受壓,所以小腦出血臨床表現(xiàn)不僅有小腦本身受損的癥狀、體征,還可出現(xiàn)腦干受壓及破入腦室等一系列變化,故其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,缺乏特異性,但一旦惡化又極其兇險,這是小腦出血的臨床特點之一[5]。突出后枕部頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐,或表現(xiàn)為同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱和共濟失調(diào),可作為診斷小腦出血的基礎(chǔ)。小腦出血的臨床診斷,作者認為:主要表現(xiàn)為“三聯(lián)征”即眼征、小腦征及橋腦被蓋部核性損害體征。具體表現(xiàn):(1)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔縮小,病灶側(cè)同向凝視麻痹;(2)眼球震顫和(或)同側(cè)小腦性共濟失調(diào);(3)顱神經(jīng)損害如病灶側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹;(4)同側(cè)或雙側(cè)肌張力降低;(5)昏迷或神志逐漸出現(xiàn)意識障礙伴呼吸節(jié)律失?；虬橛绣F體束征和腦干壓迫癥狀等;(6)強迫頭位。對有高血壓動脈硬化史的高齡患者,突然出現(xiàn)上述癥狀體征,應(yīng)考慮小腦出血,CT可迅速明確診斷,同時可確定出血部位、出血量和是否破入腦室系統(tǒng),有無梗阻性腦積水及有無腦干受壓,對指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷均有重要價值。

3.3 治療策略 因小腦出血部位的特殊性(幕下近腦干)而使其病情危急,死亡率及致殘率極高,因此多數(shù)人主張積極外科治療[6]。除非癥狀輕微,且出血量＜15ml,可以保守治療并密切觀察患者變化[7]。

作者認為自發(fā)性小腦出血診治與預(yù)后,應(yīng)根據(jù)臨床病情變化、意識障礙水平、CT影像上出血的部位和出血量及腦干有無受壓等綜合情況選擇合理的治療方案。如不存在手術(shù)禁忌證,血腫量的多少不是手術(shù)的絕對指征,意識剛出現(xiàn)障礙和CT影像學(xué)上出現(xiàn)“后顱窩緊縮”特征時,及時合理的手術(shù)方式治療是提高救治成功率和預(yù)后的關(guān)鍵,小腦出血的預(yù)后比幕上出血要好。

[1] 陳志,劉群,馮野,等.小腦出血83例臨床分析.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2005,22(5):419

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[6] 趙東東,趙文京,黃光富,等.高血壓小腦出血的外科治療.華西醫(yī)學(xué),2005,20(2):210

[7] 楊樹源主編,神經(jīng)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1110