談基層醫(yī)院醫(yī)療檔案管理的原則

孫永欣，李冰惠

（吉林省職業(yè)病防治院，吉林長春 130061）

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展、人類的進(jìn)步及生活水平的提高，人們的健康觀念發(fā)生了深刻變化，把身體健康放到了第一位，到醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療檢查、衛(wèi)生預(yù)防、疾病診治工作的人越來越多，醫(yī)院的醫(yī)療檔案也隨之增加，醫(yī)院醫(yī)療檔案管理工作任務(wù)也越來越重。醫(yī)療檔案管理是醫(yī)院管理中的重要組成部分，也是醫(yī)療管理的重要基礎(chǔ)，故檔案管理工作的好與壞，直接影響到醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的提高以及醫(yī)院的信譽(yù)和社會效益。怎樣有效管理這些檔案，使醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理水平在競爭中不斷得到提升，把做好醫(yī)院醫(yī)療檔案管理工作的重要性凸顯出來，筆者認(rèn)為醫(yī)療檔案管理應(yīng)該遵循以下幾個原則：

1 科學(xué)的原則

根據(jù)醫(yī)療檔案的特點(diǎn)及其在醫(yī)院管理中的重要地位，要求醫(yī)務(wù)人員高度重視醫(yī)療檔案工作，使其管理實(shí)現(xiàn)制度化、規(guī)范化和科學(xué)化。醫(yī)療檔案的載體有紙張、圖表、照片和影像資料等。加強(qiáng)對其嘗試運(yùn)用先進(jìn)的管理手段，是擺在我們面前的一個重要課題，也使醫(yī)院檔案管理增添新的內(nèi)涵。一方面，醫(yī)院醫(yī)療檔案較多，尤其較繁忙的醫(yī)療活動，須保留大量的歸檔材料，如病案、影像資料，每年上萬份全部以傳統(tǒng)的方法儲存，將占據(jù)很大的庫房。另一方面，高科技的發(fā)展，也使檔案載體更加豐富多樣。如今醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理使用十分普遍，便出現(xiàn)了醫(yī)療檔案管理應(yīng)用電子病歷。雖然電子病歷缺乏法律效力，它的信息與載體相對分離，但它以數(shù)據(jù)庫的形式，以電子文本進(jìn)行儲存、調(diào)閱，不失為一種值得嘗試的方法。因而實(shí)行數(shù)據(jù)庫的形式進(jìn)行歸檔也是發(fā)展中的必由之路，為電子檔案的運(yùn)用提供了很好的范例，是實(shí)行現(xiàn)代檔案科學(xué)管理的一種趨向。同時醫(yī)療檔案其原始載體根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定進(jìn)行保存。讓醫(yī)療檔案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者等服務(wù)，同時達(dá)到節(jié)約開支、提高工作效率和科學(xué)管理的目的[1]。

2 準(zhǔn)確的原則

保證醫(yī)療檔案具有系統(tǒng)性、完整性、準(zhǔn)確性、必須實(shí)行檔案工作的標(biāo)準(zhǔn)化，要實(shí)現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化，首先要做到標(biāo)準(zhǔn)化，要符合檔案管理的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，包括組卷的方式和格式、分類規(guī)則、檔案著錄和標(biāo)引規(guī)則、檔案文獻(xiàn)編纂規(guī)則等[2]。其次認(rèn)真貫徹《檔案法》，把上級的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)作為工作的依據(jù)，根據(jù)檔案目標(biāo)管理的需要，結(jié)合本院實(shí)際情況制定具體規(guī)定，把全院檔案實(shí)行集中統(tǒng)一管理，明確職責(zé)，完善檔案管理的歸檔、保管、利用、鑒定、銷毀、保密、庫房管理制度，使檔案工作各環(huán)節(jié)的運(yùn)行機(jī)制有章可循，從而保證實(shí)現(xiàn)檔案管理準(zhǔn)確的原則。

3 實(shí)用的原則

醫(yī)療檔案對醫(yī)院有著特殊的意義，它是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程。病歷檔案是醫(yī)療活動信息的主要載體、教學(xué)的極佳教案、科研的良好素材，而且也是評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)，同時又是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時醫(yī)院舉證的重要依據(jù)[3]。特別是近年來，病歷檔案在刑事訴訟、金融保險(xiǎn)等服務(wù)方面發(fā)揮了主要作用。把病歷檔案保管完好，能及時地收集、整理、歸檔、利用，并且與醫(yī)院管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，使用方便，為臨床研究發(fā)揮了很大的作用。

4 保密的原則

醫(yī)療檔案的管理必須遵循保密的原則[4]。為患者進(jìn)行個人隱私的保密是醫(yī)療服務(wù)人員的職業(yè)道德之一。為做好醫(yī)療檔案的保密工作，要由專人保管，加鎖保密，任何人不能隨便借給其他人，不能讓無關(guān)人員查看、翻閱，所有資料必須按照保密的原則進(jìn)行管理。

[1]孫曉峰.實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案現(xiàn)代化管理對策之我見[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(32):83-84.

[2]吳卓敏.探討新形式下的病案管理[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志,2007,6(6):128.

[3]李澄婷.建立電子病歷監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)加快“數(shù)字化醫(yī)院”的建設(shè)進(jìn)程[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,3(3):138.

[4]張麗華.新時期病案利用工作探析[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(1):116.