顱骨鉆孔聯(lián)合腰池引流治療外傷性進(jìn)展型硬膜下積液臨床觀察

張 泉，張紅梅

（四川省綿陽市人民醫(yī)院，四川綿陽 621000）

外傷導(dǎo)致硬膜下積液較為常見，大多能夠自愈，而進(jìn)展型硬膜下積液為CT動(dòng)態(tài)觀察下積液逐漸增多、且腦受壓或相應(yīng)的臨床癥狀逐漸加重者[1]。筆者2004～2009年采用顱骨鉆孔引流聯(lián)合持續(xù)腰池引流的方法治療外傷性進(jìn)展型硬膜下積液，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組25例，男22例，女3例；年齡46～74歲，平均61歲；車禍傷18例，墜落傷3例，跌傷4例；出現(xiàn)煩躁及精神癥狀收稿日期：13例，均有頭昏、頭痛癥狀。經(jīng)CT證實(shí)，同時(shí)MRI排除慢性硬膜下血腫。積液均位于幕上，積液最大厚度為15～35 mm；9例中線結(jié)構(gòu)有明顯移位；雙側(cè)積液15例，單側(cè)10例。全部為CT動(dòng)態(tài)觀察1～8周，積液逐漸增多、且腦受壓或相應(yīng)的臨床癥狀逐漸加重。

對(duì)照組10例，男9例，女1例，年齡5～81歲，平均47歲；車禍傷6例，跌傷4例；均有頭昏、頭痛和部分精神癥狀。經(jīng)CT證實(shí)，同時(shí)MRI排除慢性硬膜下血腫。積液均位于幕上，積液最大厚度為10～30 mm；1例中線結(jié)構(gòu)有明顯移位；雙側(cè)積液6例，單側(cè)4例。全部為CT動(dòng)態(tài)觀察1～8周，積液逐漸增多、且腦受壓或相應(yīng)的臨床癥狀逐漸加重者。

1.2 方法

35例患者全部采用鉆孔引流術(shù)，根據(jù)CT或MRI影像、以積液最厚處為中心做皮膚切口，鉆孔后“+”形切開硬腦膜，術(shù)中均見清亮腦脊液。引流時(shí)間為3～7 d，術(shù)后注意觀察引流液的性狀及量，同時(shí)動(dòng)態(tài)CT復(fù)查，無液體引出或積液腔基本消失即可拔管。其中實(shí)驗(yàn)組25例術(shù)畢即行持續(xù)腰池引流，引流時(shí)間為6～12 d，腰池引流拔管時(shí)間晚于頭部引流3～5 d，拔管前復(fù)查頭顱CT。對(duì)照組10例行單純顱骨鉆孔引流術(shù)。術(shù)后均使用較大劑量0.9%NaCl溶液促進(jìn)腦復(fù)張，同時(shí)預(yù)防感染等。

2 結(jié)果

35例患者全部經(jīng)CT復(fù)查，隨訪3～12個(gè)月。25例采用顱骨鉆孔引流聯(lián)合持續(xù)腰池引流方法治療者，顯示積液消失或基本消失，癥狀均明顯減輕或緩解，全部治愈。10例單純顱骨鉆孔引流術(shù)后6例治愈，4例復(fù)發(fā)，其中2例轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P>0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

外傷性硬膜下積液 （traumatic subdural effusion，TSE）的發(fā)病率并不低。江基堯等[2]報(bào)道為3.7%～10.0%，王忠誠[3]報(bào)道為1%～16%。目前多認(rèn)為系腦外傷過程中，由于側(cè)裂池、視交叉池及腦表面的蛛網(wǎng)膜破裂，大量腦脊液經(jīng)外傷所致的蛛網(wǎng)膜裂口流入硬腦膜下腔，同時(shí)在裂口處的蛛網(wǎng)膜形成單向活瓣[4-5]，從而使腦脊液容易進(jìn)入硬腦膜下腔，但不能回流，硬腦膜下腔與腦脊液循環(huán)途徑又不相通，因而形成積液。國內(nèi)武漢醫(yī)學(xué)院附屬二院較早提出了“單向活瓣學(xué)說”[6]。國外也廣泛認(rèn)可“往返翻動(dòng)活門”假說[7]，劉承基[8]認(rèn)為，形成硬膜下積液，不僅要有蛛網(wǎng)膜裂口存在。同時(shí)還要有促進(jìn)腦脊液不斷進(jìn)入硬膜下潛在間隙的推動(dòng)力。頭部外傷引起蛛網(wǎng)膜破裂，同時(shí)逐漸增高的顱內(nèi)壓和腦組織搏動(dòng)，不斷推進(jìn)腦脊液經(jīng)此口流入阻力較小的硬膜下腔。當(dāng)患者出現(xiàn)腦水腫、躁動(dòng)、咳嗽或嘔吐時(shí)，均可使顱內(nèi)壓增高。傷后休克或存在腦萎縮時(shí)，硬膜下腔隙增大，更易促使腦脊液充填于硬膜下腔。再由于因腦脊液外溢，使蛛網(wǎng)膜松馳塌陷，加上已聚積在硬膜下腔的液體產(chǎn)生的推壓作用，使蛛網(wǎng)膜貼附在腦表面上，使裂口因之暫時(shí)閉合，宛如單向活瓣一樣，阻止了腦脊液反流，從而造成了硬膜下腔液體的不斷積聚。2003年，劉玉光等[9]在觀察了192例TSE的基礎(chǔ)上提出了分為消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型和演變型的新分法。他把CT動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸減少、臨床癥狀好轉(zhuǎn)者分為消退型；CT動(dòng)態(tài)觀察4周內(nèi)積液無增多或減少、相應(yīng)的臨床癥狀無明顯變化者分為穩(wěn)定型；CT動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸增多、且腦受壓或相應(yīng)的臨床癥狀逐漸加重者分為進(jìn)展型；CT動(dòng)態(tài)觀察積液演變?yōu)槁杂材は卵[、出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高者分為演變型。進(jìn)展型硬膜下積液可因合并腦實(shí)質(zhì)損傷或術(shù)后并發(fā)癥而有一定死亡率[10]。目前TSE的治療仍以保守治療為主。進(jìn)展性硬膜下積液因存在較明顯顱高壓癥或神經(jīng)定位體征而需選用外科治療。手術(shù)方法有單純顱骨鉆孔硬膜下積液外引流、蛛網(wǎng)膜開窗加硬膜下積液外引流和硬膜下腔-腹腔分流術(shù)。TSE外引流的效果也并不是總是好的。有些病例外引流管拔除后，積液量及臨床癥狀復(fù)原。王衛(wèi)民等[11]報(bào)道，2例首次診斷為TSE后因癥狀明顯行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中可見CSF樣液體。術(shù)后2 d撥除了引流管CT復(fù)查，提示積液仍未完全消失，并于術(shù)后4周和6周CT發(fā)現(xiàn)演變?yōu)槁杂材は卵[。本組病例單純引流者復(fù)發(fā)4例，2例演變?yōu)檠[。蛛網(wǎng)膜開窗加硬膜下積液外引流使蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜下腔相通，消除了單向活瓣，而達(dá)到治愈目的，但其手術(shù)骨窗要求較大，容易造成副損傷。硬膜下腔-腹腔分流術(shù)因其手術(shù)本身的并發(fā)癥較多使其應(yīng)用受到一定的限制。

筆者采用顱骨鉆孔引流聯(lián)合持續(xù)腰池引流的方法治療外傷性進(jìn)展型硬膜下積液25例，效果良好，均一次性治愈，隨訪3～6個(gè)月無復(fù)發(fā)。其可能機(jī)制在于顱骨鉆孔引流減輕了顱內(nèi)壓力，硬膜下積液腔的壓力明顯減低，有效緩解了患者的顱內(nèi)高壓癥狀，同時(shí)腰池引流減低腦脊液的壓力，形成反向壓力差，使得腦脊液不再經(jīng)硬膜下腔的裂縫、破口進(jìn)入硬膜下腔，其破口、裂縫處于無張力狀態(tài)，有利于愈合，硬膜下積液腔因積液的引流和腦復(fù)張而閉合,從而達(dá)到治療的目的。故筆者認(rèn)為對(duì)于外傷性進(jìn)展型硬膜下積液，顱骨鉆孔引流聯(lián)合持續(xù)腰池引流可一次性徹底解決患者病痛，為一種值得考慮的治療方法，尤其對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)者。

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