二期翻修術(shù)治療人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染

韓 楓

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院骨科，河南商丘 476100）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是一種治療各種髖關(guān)節(jié)終末期病變安全有效的方法。近年來在各級醫(yī)院普遍開展，技術(shù)日趨成熟，然而各種并發(fā)癥仍時有發(fā)生，其中術(shù)后感染是THA“災(zāi)難性”的并發(fā)癥，往往造成手術(shù)徹底失敗。二期翻修術(shù)被廣泛認為是THA后感染治療的“金標準”[1]。本研究通過隨訪2004年7月～2010年7月接受二期翻修治療THA術(shù)后感染的12例患者，得到滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2004年7月～2010年7月于本科確診為THA術(shù)后感染并行二期翻修術(shù)治療的12例患者進行隨訪，隨訪時限為2～6年，平均 4年；年齡 42～75歲，平均 67.7歲，其中，男 7例（7髖），女5例（5髖）。初次THA病因：股骨頭缺血性壞死6例，股骨頸頭下型骨折6例。所有患者均徹底清創(chuàng)后置入抗生素骨水泥臨時假體曠置，感染控制后行二期翻修術(shù)。術(shù)后定期隨訪獲得完整隨訪資料，采用Harris評分、實驗室檢查及影像學檢查評價療效。

1.2 確診標準

所有確診患者均有發(fā)熱、疼痛、全身不適等癥狀，部分患者有患處皮溫升高、竇道形成、膿液流出等情況，結(jié)合實驗室檢查及X線表現(xiàn)綜合作出診斷。確診標準如下：①存在與髖關(guān)節(jié)相通的竇道；或術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿液；②關(guān)節(jié)腔穿刺細菌培養(yǎng)陽性；③術(shù)中標本細菌培養(yǎng)陽性；④血沉＞30 mm/h；C反應(yīng)蛋白＞10 mg/L。如符合①可確診為感染，②～④至少符合2項可確診為感染。

1.3 方法

1.3.1 一期清創(chuàng) 所有12例患者均在全麻下行徹底清創(chuàng)，走原THA切口，取出假體及骨水泥等異物，清除所有炎性組織，完整切除竇道。取不同部位標本至少3份行細菌培養(yǎng)。大量0.9%NaCl溶液沖洗創(chuàng)口，過氧化氫溶液沖洗，碘伏液浸泡15 min?？股毓撬嘀谱髋R時性假體植入髓腔，關(guān)節(jié)復位。切口內(nèi)放置引流管，48 h內(nèi)拔除。術(shù)后根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果靜脈應(yīng)用敏感抗生素2周，2周后如無感染征象，改用口服抗生素6周。

1.3.2 二期翻修 經(jīng)系統(tǒng)治療后，如無感染癥狀和體征、實驗室檢查結(jié)果正常則可行二期翻修。走原入路進入髖關(guān)節(jié)，取出臨時骨水泥假體，大量0.9%NaCl溶液沖洗，過氧化氫溶液沖洗和碘伏液浸泡，選擇合適的翻修假體及重建方法重建關(guān)節(jié)。取不同部位標本至少3份進行細菌培養(yǎng)。切口內(nèi)放置引流管，48 h內(nèi)拔除。靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療2～4周后口服抗生素8周左右。根據(jù)具體情況決定患者關(guān)節(jié)活動及負重時間。

1.3.3 隨訪 所有患者均得到隨訪，術(shù)后1、3、6、9、12個月各隨訪1次，1年以后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括癥狀和體征、血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、X線片和Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。Harris評分，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，≤69分為差。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

一期清創(chuàng)到二期翻修平均間隔6.2（4～12）個月。本組12例患者中，9例刀口拆線后局部無炎性反應(yīng)及竇道形成，無體溫升高、髖關(guān)節(jié)活動性疼痛或靜息痛，3例于術(shù)后6個月時有髖關(guān)節(jié)活動性疼痛，最終疼痛于術(shù)后8個月消失。最終隨訪所有患者均無感染復發(fā)跡象。6例患者于一期清創(chuàng)術(shù)中細菌培養(yǎng)為陰性，6例患者檢出金黃色葡萄球菌5例，表皮葡萄球菌1例。二期翻修術(shù)中細菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

2.2 實驗室檢查結(jié)果

10例患者于術(shù)后6個月血沉降至正常，2例患者于術(shù)后1年降至正常。全部患者C-反應(yīng)蛋白于術(shù)后1個月降至正常。

2.3 影像學檢查結(jié)果

全部患者均復查X線片，均未發(fā)現(xiàn)假體下沉、松動，無骨溶解及骨膜反應(yīng)、移植骨融合良好，假體固定牢靠，位置滿意。

2.4 髖關(guān)節(jié)功能結(jié)果

對所有患者均做髖關(guān)節(jié)Harris評分，術(shù)前平均為29.9（12～39）分，術(shù)后平均為 87.5（71～97）分，平均提高 57.6 分。其中，優(yōu)6例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為83.3%。

3 討論

對于THA后感染目前尚無公認的診斷標準，需結(jié)合多方面綜合分析，盡可能提高診斷的準確性。Meehan AM等[2]總結(jié)以下診斷標準：①假體周圍組織病檢發(fā)現(xiàn)炎性表現(xiàn)；②關(guān)節(jié)液或假體周圍組織至少2次培養(yǎng)出相同致病菌；③體表發(fā)現(xiàn)與假體相通的竇道。Alexabder則認為，發(fā)現(xiàn)與髖關(guān)節(jié)腔相通竇道即可確診[3]，或存在下列情況中至少兩項也可診斷感染：臨床癥狀、體征、實驗室和影像學支持感染；在術(shù)中標本發(fā)現(xiàn)中性粒細胞明顯增多；術(shù)前關(guān)節(jié)液或術(shù)中組織細菌培養(yǎng)陽性。結(jié)合文獻報道及筆者的經(jīng)驗，本科采用的診斷標準：①存在與髖關(guān)節(jié)相通的竇道，或術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿液；②關(guān)節(jié)腔穿刺細菌培養(yǎng)陽性；③術(shù)中標本細菌培養(yǎng)陽性；④血沉＞30 mm/h；C-反應(yīng)蛋白＞10 mg/L。如符合①可確診為感染，②～④至少符合2項可確診為感染。依據(jù)此標準，12例患者均做出正確診斷，無誤診及漏診。

目前對于THA后感染的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療是臥床休息并靜脈應(yīng)用敏感抗生素，此種治療僅適合發(fā)現(xiàn)感染1個月內(nèi)，此時細菌尚未在假體表面形成多糖蛋白復合物生物膜[4]，一旦多糖蛋白復合物形成則非手術(shù)治療無效。而手術(shù)治療的方式主要有一期翻修術(shù)、二期翻修術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。一期翻修術(shù)及二期翻修術(shù)因具有良好的預后，被廣大患者和醫(yī)生接受[5]。一期翻修術(shù)是感染確診后一期清創(chuàng)并取出所有內(nèi)植物，然后安裝全新的假體，重建髖關(guān)節(jié)功能。優(yōu)點為減少手術(shù)次數(shù)，相對減少了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，但術(shù)后再感染或感染復發(fā)率較高[1]。二期翻修術(shù)是在感染確診后進行清創(chuàng)，取出假體并放置臨時占位器，待感染徹底控制后重新植入假體。由于該方法成功率高，并能有效控制感染，髖關(guān)節(jié)功能預后較好，目前被廣泛認為是THA后感染治療的“金標準”，可應(yīng)用于所有感染1個月以上的病例。Walter G等[6]報道了40例THA后感染患者經(jīng)二期翻修術(shù)治療后，髖關(guān)節(jié)平均Harris評分由21分提高至81分，感染清除率為95%。本研究12例患者全部選擇一期清創(chuàng)后放置抗生素骨水泥假體，感染徹底控制后行二期翻修，感染控制率為100%，按Harris功能評分，優(yōu)良率為83.3%。

二期翻修術(shù)后同樣存在術(shù)中和術(shù)后骨折、假體脫位、患肢長度改變、異位骨化、術(shù)后DVT、感染復發(fā)等并發(fā)癥。并發(fā)癥重在預防，應(yīng)具有詳細合理的術(shù)前方案，高標準的操作技術(shù)及術(shù)后合理積極地康復訓練，同時應(yīng)注重排查患者的基礎(chǔ)疾病，爭取術(shù)前有效診治，方可最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本組12例患者均未發(fā)生并發(fā)癥。此項手術(shù)對技術(shù)要求較高，提倡無經(jīng)驗的醫(yī)院逐漸開展。

通過本研究證實了對THA后感染采用一期清創(chuàng)結(jié)合抗生素骨水泥臨時性假體控制感染后再行二期翻修的治療手段效果滿意。相信隨著人們的不斷探索，更完美的治療方法會不斷涌現(xiàn)。

[1]Hanssen AD,Spangehl MJ.Practical applications of antibiotic-loaded bone cement for treatment of infected joint replacements[J].Clin Orthop Relat Res,2004,420:79-85.

[2]Meehan AM,Osmon DR,Duffy MC,et al.Outcome of penicillin-susceptible streptococcal prosthetic joint infection treated with debridement and retention of the prosthesis[J].Clin Infect Dis,2003,36(7):845-849.

[3]Disch AC,Matziolis G,Perka C.Two-stage operative strategy without local antibiotic treatment for infected hip arthroplasty:clinical and radiological outcome[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(8):691-697.

[4]Rao N,Crossett LS,Sinha RK,et al.Long-term suppression of infection in total joint arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2003,9(414):55-60.

[5]Bemard L.Trends in the treatment of orthopaedic prosthetic infections[J].J Antimicrob Chemother,2004,53(2):127-129.

[6]Walter G,Buhler M,Hoffmann R.Two-stage procedure to exchange septic total hip arthroplasties with late periprosthetic infection:Early results after inplantation of a reverse modular hybrid endoprosthesis[J].Unfallchirurg,2007,110(6):537-547.