兩種腺樣體檢查方法診斷兒童腺樣體肥大程度的比較

周 艾，黃 群

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇 210008)

腺樣體又稱咽扁桃體，出生后即已發(fā)育，6～7歲時最大，一般10歲以后逐漸萎縮，成年后完全消失或僅有少許殘余。若因某種原因持續(xù)腫大，影響臨近器官及身體健康，則稱為腺樣體肥大。因腺樣體位置隱蔽不能直視，且兒童患者無法配合鼻咽部指檢和間接鼻咽鏡檢查，診斷需要借助于影像學(xué)檢查或鼻內(nèi)鏡、電子鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡等檢查。鼻咽部X線側(cè)位片檢查是傳統(tǒng)的檢查方法，經(jīng)濟實用，但常受測量點、體位、曝光時機等因素影響而出現(xiàn)A/N值不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。CT、M R掃描可彌補平片的不足，但價格昂貴，也不夠直觀。鼻內(nèi)鏡檢查可以在直視下觀察腺樣體，但患兒不合作時容易導(dǎo)致鼻部較嚴(yán)重的損傷，不宜作為常規(guī)術(shù)前檢查。電子鼻咽鏡檢查圖像更清晰，具有放大功能，便于錄像、拍照和保存圖像，且檢查痛苦小。臨床上常用鼻咽部X線側(cè)位攝片和經(jīng)鼻電子鼻咽鏡檢查作為術(shù)前檢查。作者以術(shù)中經(jīng)口鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體大小的程度作為標(biāo)準(zhǔn)，以與之比較的方法分析患兒術(shù)前的鼻咽部X線側(cè)位片和電子鼻咽鏡檢查結(jié)果，比較兩種診斷方法在腺樣體肥大診斷上的差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院2008年 10月至2009年10月收治的207例鼾癥病例，其中168例行腺樣體切除術(shù)，39例未行腺樣體切除，207例均切除扁桃體;男 122例，女85例，年齡2～14歲，平均(5.9±1.1)歲。皆有睡眠時打鼾，伴有或不伴有張口呼吸、憋氣及鼻塞，伴腺樣體面容21例，伴耳悶聽力下降32例，伴非特異性行為改變?nèi)缟聿陌?、體質(zhì)量偏低、食欲缺乏29例，注意力不集中、多動癥25例。常規(guī)檢查:207例均為扁桃體Ⅱ～Ⅲ度。其中56例行PSG檢查，診斷為OSAHA輕度3例，中度33例，重度20例。26例并發(fā)鼻竇炎，均經(jīng)鼻竇CT掃描證實，其中單、多組鼻竇炎19例，全組鼻竇炎7例。32例并發(fā)分泌性中耳炎，其中雙耳11例，單耳21例。純音聽閾檢查:輕度傳導(dǎo)性聾37耳，中度傳導(dǎo)性聾6耳。語言平均聽閾(PTA)為(24.0±3.7)d B。聲導(dǎo)抗檢查鼓室壓圖:28耳為“B”型圖，15耳為“C”型圖。均于術(shù)前行鼻咽部X線側(cè)位攝片和電子鼻咽鏡檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 鼻咽部X線側(cè)位攝片檢查 根據(jù)A/N值來確定腺樣體大小(分層)[1]:(1)輕度(生理性肥大)。A/N＜0.60。(2)中度。A/N為 0.61～0.70。(3)重度(病理性肥大)。A/N＞0.70。

1.2.2 電子鼻咽鏡檢查 使用Pentax公司生產(chǎn)的電子鼻咽鏡及配套的電腦圖文系統(tǒng)，根據(jù)腺樣體阻塞后鼻孔程度，將腺樣體分為4度[2]:＜25%為Ⅰ度，25%～50%為Ⅱ度，＞50%～75%為Ⅲ度，＞76%～100%為Ⅳ度。Ⅲ度及Ⅲ度以上伴有臨床癥狀者即可診斷為腺樣體肥大。

1.2.3 鼻內(nèi)鏡檢查 使用美國Stryker公司生產(chǎn)的70°鼻內(nèi)鏡及電視成像系統(tǒng)，在全麻術(shù)中經(jīng)口觀察腺樣體，腺樣體分度采用與電子鼻咽鏡檢查相同的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 研究方法

1.3.1 電子鼻咽鏡和鼻咽部X線側(cè)位片(A/N值)檢查結(jié)果比較 分別計算電子鼻咽鏡和鼻咽部X線側(cè)位片(A/N值)檢查與鼻內(nèi)鏡檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率、陽性似然比、陰性似然比、YI指數(shù)等。鼻內(nèi)鏡檢查為Ⅰ、Ⅱ度患者，即診斷為腺樣體正常，Ⅲ、Ⅳ度者診斷為腺樣體肥大;電子鼻咽鏡檢查采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)診斷;鼻咽部X線側(cè)位片檢查A/N≤0.60者診斷為腺樣體正常，A/N＞0.6診斷為腺樣體肥大。陽性為腺樣體肥大，陰性為腺樣體正常。

1.3.2 分層比較 全部病例按鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果分為三層，因鼻內(nèi)鏡下腺樣體Ⅰ、Ⅱ度在本研究中的診斷意義相同，為便于與A/N值比較，將腺樣體大小為Ⅰ、Ⅱ度者分為輕度層，Ⅲ度者分為中度層，Ⅳ度者分為重度層。電子鼻咽鏡檢查結(jié)果也用同法分層。以鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，將鼻咽部X線側(cè)位片及電子鼻咽鏡檢查結(jié)果，分別與鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果進行對照，比較兩組分層之間的差別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用四格表進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)中用70°經(jīng)口鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體，肥大腺樣體壓迫咽鼓管圓枕62例，腺樣體生長進入后鼻孔56例。行扁桃體切除術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1個月。打鼾、憋氣癥狀消失159例，改善47例，無改善 1例;鼻部癥狀體征改善21例，無改善5例;耳部癥狀體征改善 25例，無改善7例。

電子鼻咽鏡、鼻咽部X線側(cè)位片檢查對腺樣體的判別結(jié)果比較見表1。鼻咽部X線側(cè)位片、電子鼻咽鏡檢查評價指標(biāo)比較見表2。腺樣體的電子鼻咽鏡、鼻咽部X線側(cè)位片與鼻內(nèi)鏡檢查分層情況比較見表3。

表1 電子鼻咽鏡、鼻咽部X線側(cè)位片檢查結(jié)果比較(n)

表2 鼻咽部X線側(cè)位片、電子鼻咽鏡檢查評價指標(biāo)比較

表3 腺樣體鼻咽部X線側(cè)位片、電子鼻咽鏡與鼻內(nèi)鏡分度異同比較(n)

3 討 論

腺樣體肥大是兒童OSAHS、慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎、下呼吸道感染及肺心病等的病因及重要相關(guān)因素[3-6]。肥大的腺樣體和扁桃體導(dǎo)致咽腔縮小、吸氣時阻力增加是兒童OSAHS的重要病因;局部藏匿的細(xì)菌易誘發(fā)鼻腔炎癥，鼻、鼻竇黏膜纖毛和黏液毯的活動減弱易引起鼻竇感染，鼻后滴漏又刺激腺樣體導(dǎo)致兩者相互影響遷延不愈[7];咽鼓管咽口受壓、阻塞致咽鼓管和中耳腔引流障礙，咽鼓管的逆行性感染，后鼻孔阻塞、通氣障礙致咽鼓管逆流，腺樣體釋放炎性遞質(zhì)致咽鼓管和中耳黏膜水腫都是分泌性中耳炎的致病因素。

有研究認(rèn)為兒童腺樣體肥大一經(jīng)確診應(yīng)給予早期干預(yù)，以改善癥狀，利于慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎等并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸。手術(shù)切除肥大的腺樣體對兒童OSAHS的治療[8]、兒童慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎的轉(zhuǎn)歸都有重要影響[9]。手術(shù)切除腺樣體和扁桃體對超體質(zhì)量的 OSAHS患兒也有較理想的療效[10];另一方面，也有研究顯示兒童腺樣體普遍超過基線水平，但不一定造成上氣道堵塞，電子鼻咽鏡檢查Ⅲ度以下患者，由于后鼻孔、鼻咽腔都還有呼吸氣流，除非其他病因共存，否則不引起上氣道阻塞，治療上以去除其他病因為主，無需施行腺樣體摘除術(shù)[11-12]。選擇治療方式必須先判斷腺樣體肥大程度。

目前術(shù)前評價腺樣體大小的方法很不一致。有學(xué)者推薦應(yīng)用纖維內(nèi)鏡檢查整個上呼吸道并直接觀察腺樣體[13]，也有不少學(xué)者贊成應(yīng)用影像學(xué)檢查，如X線側(cè)位片A/N值[1]、Fujioka法鼻咽部M R掃描測量[14]、A/N值和PAS評測腺樣體等，均各有利弊。

本研究比較了臨床最常用的鼻咽部X線側(cè)位攝片和電子鼻咽鏡檢查。以鼻內(nèi)鏡檢查作為比較的金標(biāo)準(zhǔn)，因之符合“外科學(xué)中的手術(shù)確診”的要求，且在全身麻醉下不受檢查時間及體位限制，可以充分觀察腺樣體大小、形態(tài)及與鄰近結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。在腺樣體正常與否的診斷上，電子鼻咽鏡檢查的靈敏度、特異度、正確率都高于鼻咽部X線側(cè)位片檢查，前者的檢出能力更強;前者的陽性、陰性預(yù)測值大于后者，其診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果符合率更高;前者的陽性似然比明顯高于后者，假陽性率低，而陰性似然比明顯低于后者，假陰性率低，Youden指數(shù)兩者都大于0，說明此診斷試驗有臨床應(yīng)用價值?？偟膩碚f用電子鼻咽鏡進行全或無的篩選準(zhǔn)確性更高，應(yīng)盡量優(yōu)先采用。電子鼻咽鏡檢查在輕度和中度層相同率均高于鼻咽部X線側(cè)位片檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但在重度層差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明電子鼻咽鏡檢查對腺樣體的分層在輕度和中度層更接近實際情況，在重度層與鼻咽部X線側(cè)位片檢查差別不大。電子鼻咽鏡檢查在腺樣體分度的診斷上也更有價值。故臨床上，采用鼻咽部X線側(cè)位片檢查腺樣體的病例，診斷為腺樣體輕、中度肥大者應(yīng)建議進行電子鼻咽鏡檢查，以更為準(zhǔn)確地判斷腺樣體的肥大程度;診斷為腺樣體重度肥大的患兒可以不再行電子鼻咽鏡檢查，以節(jié)省開支，減輕患者痛苦。

作為術(shù)前檢查，電子鼻咽鏡檢查還可以觀察鼻咽部結(jié)構(gòu)及黏膜的細(xì)微改變，以及鼻咽部X線側(cè)位片很難顯示的腺樣體的形態(tài)及其與咽鼓管圓枕、后鼻孔等鼻咽部重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。但并非所有臨床癥狀可疑的患兒都有條件進行電子鼻咽鏡檢查，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT掃描也能夠觀察咽隱窩、咽鼓管咽口及后鼻孔壓迫阻塞的狀況[15]，三維重建、動態(tài)C T電影掃描在鼻咽部檢查中的運用都值得期待。在臨床工作中，需要兼顧可靠和易實施兩方面的要求，根據(jù)患兒具體情況選用恰當(dāng)?shù)南贅芋w檢查方式。

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