輸尿管鏡術與ESWL治療輸尿管遠端結石的療效對比

王靖宇，程 偉，曹曉明，王東文

輸尿管鏡術與ESWL治療輸尿管遠端結石的療效對比

王靖宇，程 偉，曹曉明，王東文

目的：比較輸尿管鏡術（URSL）與體外沖擊波碎石(ESWL)治療輸尿管遠端結石的臨床療效。方法：對942例輸尿管遠端結石采用ESWL治療，同期對234例直接行輸尿管鏡術治療，將兩組患者資料進行對比分析。結果：ESWL組成功治療806例，136例失敗者128例改URSL治療成功,8例開放手術。URSL組治療成功230例，4例開放手術。兩組間結石排凈率差異無統(tǒng)計學意義。結論：復雜輸尿管結石的治療首選URSL,ESWL失敗后配合URSL治療可提高復雜輸尿管結石治愈率。

輸尿管結石；輸尿管鏡術；體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)曾是傳統(tǒng)首選的輸尿管結石治療方法，隨著輸尿管鏡碎石(ureteroscopic lithotripsy, URSL)技術的日臻成熟，已有取代ESWL成為治療輸尿管遠端結石首選療法的趨勢。我院2003年1月—2008年1月對采用URSL和ESWL治療的1 176例遠端輸尿管結石的療效進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

本組共1 176例，按患者意愿分為兩組。ESWL組942例，男540例，女402例；年齡21～62歲，平均41.2歲。左側464例，右側478例。結石直徑0.5～2.2 cm。病程2個月～3年，平均8個月。URSL組234例，男132例，女102例；年齡19～65歲，平均43.1歲。左側107例，右側127例。結石直徑0.5～2.5 cm。病程0.5個月～1年，平均8個月。

行KUB平片、B超和靜脈腎盂造影，證實均為骶骼關節(jié)下緣以下的單純孤立輸尿管結石。

2 方法

ESWL組：碎石機為深圳惠康MZ-ESWL-Ⅵ型?；颊呷「┡P位，工作電壓9～12 kV，每次沖擊次數(shù)為2 000～2 500次。ESWL碎石次數(shù)1～3次，平均1.3次。如果ESWL治療失敗，則l～3個月后行輸尿管鏡碎石術治療。

URSL組：腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。經(jīng)尿道插入Olympus F7輸尿管鏡進膀胱腔，在電視監(jiān)視下將導絲插入患側輸尿管，輸尿管液壓泵沖洗擴張輸尿管壁段，沿導絲向上緩慢進鏡到輸尿管結石處，并調(diào)節(jié)液壓泵的壓力，觀察結石周圍的輸尿管情況，直視下采用鈥激光將結石擊碎至2～3 mm大小碎塊，用二爪鉗將結石碎塊鉗出。對息肉包裹的結石，可采用鉗夾或鈥激光消融處理，深度達輸尿管壁肌層。結石粉碎后，根據(jù)情況放置雙J管4～8周，并予抗感染、利尿治療。

3 結果

3.1 治療結果 ESWL組：ESWL治療成功806例，失敗136例采用輸尿管鏡治療。手術平均時間為42.7 min(30～80 min)。術中發(fā)現(xiàn)34例結石被息肉包裹，其中25例已被粉碎但被息肉包裹無法排出。有3例因處理息肉造成輸尿管穿孔，經(jīng)術中留置雙J管而愈。同期有8例因處理困難等改開放手術治療。治療失敗的病例在結石直徑、病史、腎盂分離和梗阻程度等方面，與成功的806例比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

URSL組：手術平均時間為29.6 min（12～55 min）。有1例因輸尿管穿孔及3例因處理困難等，改開放手術治療。ESWL治療失敗者手術時間明顯大于直接行輸尿管鏡者，治療成功128例，轉(zhuǎn)開放手術8例。詳見表2。

表1 ESWL治療效果與結石直徑、結石位置、病史和梗阻程度的關系（n）

表2 兩組病例間總體治療情況的比較

兩組患者術后均出現(xiàn)輕度肉眼血尿和尿頻、尿急、尿痛，持續(xù)3～5 d，未用特殊處理。治療后2周～3月復查B超或腹部平片，必要時行IVP或CT檢查。ESWL組經(jīng)體外治療或進一步URSL治療后，其最終結石排凈率為99.2%，與URSL組的98.3%相比，無顯著差別（P＞0.05）。

3.2 統(tǒng)計學處理 計數(shù)采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異；計量資料用(x±s)表示。用SPSS 13.0軟件包單因素方差分析，兩兩比較用Games-Howell檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

4 討論

目前95%以上的輸尿管結石無須開放手術治療就能得到有效的治療。ESWL是最安全、有效的非侵入方法之一，但對于較大、較硬、長期嵌頓、息肉包裹的輸尿管結石，常效果不佳[1]。本組經(jīng)ESWL治療失敗共136例，原因:⑴輸尿管結石周圍息肉樣組織包裹，此類情況在治療結石失敗中最為多見。⑵結石較大，與輸尿管壁之間缺乏間隙，ESWL后碎石不能散開。⑶梗阻時間長或完全梗阻，導致患腎功能損害重，泌尿能力下降，尿液無法將結石沖刷排出。⑷輸尿管下段因骨盆或病人肥胖等定位及碎石困難。⑸胱氨酸結石等因其成分難以擊碎，結石下方輸尿管狹窄[2]等。我們認為，對于復雜性結石，結石在輸尿管內(nèi)停留時間≥2月，最大徑≥1 cm，IVU造影劑不能通過結石周圍，同側腎孟分離≥5.0 cm，結石部位息肉形成等，應充分考慮ESWL治療的可行性。

上世紀90年代后，輸尿管鏡技術逐漸成熟，與ESWL相比，其優(yōu)勢為一次性結石粉碎率及結石排凈率高。但輸尿管的管徑小、管壁脆弱，在輸尿管內(nèi)反復行碎石和取石操作均可造成黏膜損傷，存在輸尿管穿孔、撕裂及血尿等危險，發(fā)生率為2%～8%。輸尿管鏡較其他窺鏡視野小，細致熟練的操作是減少并發(fā)癥的關鍵。我們體會，進鏡應在仔細觀察患側輸尿管開口后，在導絲引導下緩慢進鏡，切勿在前方視野不清時盲目用暴力推進。出鏡時要輕柔，盡量不要大幅度地擺動輸尿管鏡，避免輸尿管內(nèi)膜損傷撕脫。對于息肉及或粘連嵌頓的結石，可采用鉗夾或鈥激光消融處理，或直接將結石推離充血水腫的嵌頓部位，避免由于視野不清導致輸尿管損傷。輸尿管鏡操作后，都應該放置雙J管引流，預防輸尿管狹窄。

輸尿管遠端結石，是輸尿管鏡腔內(nèi)碎石治療的良好適應證[3]。因為離輸尿管開口較近，輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)行程較短，損傷和并發(fā)癥的可能性小，成功率高，是一種療效確切的微創(chuàng)治療方法。不僅能將結石粉碎，而且可以處理結石處的息肉或其他病變。我們輸尿管鏡手術結石平均排凈率大于95%，療效滿意。防止結石漂移是提高碎石成功率的關鍵。術中由于麻醉的作用，使輸尿管平滑肌松弛，再加上灌注壓力，很容易使結石向上漂移甚至進入腎盂而導致碎石失敗。我們體會:⑴入鏡后應該調(diào)低沖洗液的壓力和速度，避免結石被沖上移進入腎盂。⑵發(fā)現(xiàn)結石后，利用光纖把結石壓向一側，防止結石移位。⑶在低流速沖洗下，由邊緣“蠶食”式碎石，不宜從中間碎石[4]。⑷可調(diào)整患者體位采用頭高位，利用結石的重力作用防止其上移，如結石上移，用取石鉗將結石往下拉后再進行碎石。另外，ESWL后短期內(nèi)行輸尿管鏡會增加手術難度，但只要掌握手術要領，不會影響碎石成功率。我們對ESWL治療失敗136例患者，128例一次原位碎石成功，也說明輸尿管鏡術可以作為ESWL失敗后的有效補充。

輸尿管鏡術和ESWL治療輸尿管遠端結石各具特點，ESWL創(chuàng)傷小，患者接受程度高，單次治療費用低，但對于存在ESWL不利因素，如直徑較大、病史時間長及引起完全梗阻的輸尿管結石，容易發(fā)生ESWL治療失敗，導致患者治療時間、費用和痛苦的增加。輸尿管鏡取石成功率高，但單次治療費用相對高，需要住院麻醉和手術，術前患者對由此帶來的恐懼而接受程度低。然而手術后，患者總體滿意度卻高于不需麻醉、無侵入性及更少并發(fā)癥的ESWL[5]，因此快速和早期清除結石對患者滿意度是相當重要的。

輸尿管結石的治療，應詳細了解病史、結石位置、大小、梗阻程度，以及患者的意愿和期望值，具體情況具體分析。理想治療方案的選擇，不但會具有良好療效和治療費用，而且應該同時符合患者的期望值。我們認為，復雜輸尿管遠端結石不宜首選ESWL治療，相對簡單的結石可綜合考慮醫(yī)師的操作技術和患者的意愿。但隨技術設備的進步和社會節(jié)奏的加快，輸尿管鏡治療遠端輸尿管結石將會更普遍。

[1]謝續(xù)標，張選志，趙小昆，等.輸尿管鏡和ESWL治療輸尿管中下段結石的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003,9(9):34.

[2]梁麗莉，郭應祿，湯慧娣，等.ESWL治療輸尿管結石失敗原因分析.中華泌尿外科雜志[J].1997,18(5):273.

[3]劉新福，陳春延，霍偉棠.輸尿管鏡和體外沖擊波碎石術治療遠端輸尿管結石的療效與患者滿意度比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008, 14(3):310.

[4]Parker BD,Frederick RW,Reilly TP,et al.Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones:shock wave lithotripsy versus ure?teroscopy plus holmium:yttrium-aluminum-garnet laser[J].Urolo? gy,2004,64(6):1102.

[5]Ghalayni IF,Alghazo MA,Khader YS.Extracorporeal shockwave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteric ca1culi:efficacy and patient satisfaction[J].Int Braz J Urol,2006,32(6):656.

（收稿：2009-06-20 修回：2009-12-18）

（責任編輯 張亞強）

第三屆全國中西醫(yī)結合普通外科學術會議暨外科疾病新進展學習班（征文）通知

由中國中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會主辦，天津市南開醫(yī)院、《中國中西醫(yī)結合外科雜志》、安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、安徽省中西醫(yī)結合學會承辦的“第三屆全國中西醫(yī)結合普通外科年會”將于2010年5月7-9日在安徽省黃山市召開。本次會議旨在交流中西醫(yī)結合普通外科學術成果，跟蹤國內(nèi)外普通外科領域熱點和前沿，促進我國中西醫(yī)結合普通外科事業(yè)的發(fā)展。大會組委會熱忱歡迎全國廣大普外科醫(yī)師及相關醫(yī)護人員積極參加此次盛會。

大會主題為“中西醫(yī)結合普外科新進展”，會議將以專題講座、大會報告的形式進行學術交流。與會代表將圍繞外科感染、營養(yǎng)、外科危重病及消化道腫瘤、急慢性胰腺炎、膽石病、復雜性腸梗阻的基礎與臨床研究等主題進行廣泛深入討論。

會議同期舉辦“中西醫(yī)結合普通外科新理論與新技術學習班”，根據(jù)國家醫(yī)學繼續(xù)教育的相關規(guī)定，學員授予國家級繼續(xù)教育Ⅰ類學分7分。

一、征文內(nèi)容

1.急性重癥胰腺炎的臨床治療與實驗研究新進展

2.肝膽胰疾病的中西醫(yī)結合臨床與基礎研究

3.梗阻性黃疸的診斷和中西結合治療

4.肝、膽、胰、脾疾病的影像學及中西醫(yī)結合介入治療

5.胃腸疾病的中西醫(yī)結合臨床與基礎研究

6.中、晚期腫瘤的中西醫(yī)結合臨床與基礎研究

7.內(nèi)鏡及腹腔鏡在中西醫(yī)結合治療腹部疾病中的應用

8.基層醫(yī)院中西醫(yī)結合治療腹部疾病的經(jīng)驗總結

二、征文要求

1.文章未公開發(fā)表過（包括會議及雜志）。

2.全文要求4000字以內(nèi)，并附800字摘要。

3.投稿請用word軟件，注明作者姓名、單位及聯(lián)系方式。

4.投稿地址：天津市南開區(qū)三緯路122號（郵編：300100）

《中國中西醫(yī)結合外科雜志》編輯部 電話：022—27420471 聯(lián)系人：董淑萍

網(wǎng)上投稿：zxyjhwk@hotmail.com（注明會議稿件）

5、截稿日期：2010年04月15日

三、會議具體事項

1.會議日期：2010年5月7日-9日

2.報到時間：2010年5月7日(全天報到)

3.報到注冊地點：黃山市和怡陽光大酒店（原寶萊半島大酒店） （地址：安徽省黃山市屯溪區(qū)西海路20號率水橋南）

酒店總機電話：0559—2568888

4.參會注冊費：800元/人，報到當天統(tǒng)一辦理相關手續(xù)

5.開會地點：黃山市和怡陽光大酒店（原寶萊半島大酒店）

6.乘車路線：A屯溪汽車站下車：乘出租車至酒店約人民幣10元左右(約6分鐘左右)。B黃山機場：乘出租車至酒店約人民幣15--20元左右(約8分鐘左右)。C自備車：屯溪高速2號出口下前行300米大馬路右側

四、大會聯(lián)系方式

1.聯(lián)系人：天津市南開醫(yī)院 趙二鵬 王潔 聯(lián)系電話：022-27435293 022-27435008

2、聯(lián)系人：安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 于慶生 潘晉方 聯(lián)系電話：0551-2850065

中國中西醫(yī)結合學會

2010年3月5日

Comparison of Outcome of Ureteroscopic Lithotripsy and Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Distal Ureteral Calculi

Wang Jingyu,Chen Wei,Cao Xiaoming,Zhang Xuhui,et al. Department of Urology, First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan(030001),China

Objective Tocomparetheefficacy ofureteroscopic lithotripsy(URSL)extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL)for distalureteral calculi. Methods Eleven hundred and seventy-six patients with distal ureteral calculi were treated byURSL(n=234)and by ESWL(n=942).The outcome of the 2 groups were compared and analyzed. Results In the ESWL group 806 cases were treated successfully,the other 136 cases after being failed with ESWL were treated well by URSL(128 cases)or open surgery(8 cases).In the URSL group 230 cases were successful and 4 cases were treated by open surgery,the rate of success was 98.3%,with no significant statistical differences in stone-free rate between the two groups. Conclusion Ureteroscopic lithotripsy is treatment of choice for the patients with complicated stone,and can also improve the cure rate after failure of ESWL.

ureteral calculi,endoscopy,extracorporeal shock wave lithotripsy

R693+.4

A

1007-6948(2010)02-0185-04

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院泌尿外科（太原030001）

王靖宇，Tel:13015404637，E-mail：wjyemail@yahoo. com.cn