瑞芬太尼與芬太尼在全肺大容量灌洗術(shù)中的麻醉效果比較

066104 中國煤礦工人北戴河療養(yǎng)院 魏安銀 李艷軍 黃京慧

056000 冀中能源邯鄲礦業(yè)集團總醫(yī)院 焦薈芝

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 沈靜萍 韓榮旗 王玉慧

瑞芬太尼是新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、分布容積小、清除快、長時間輸注停藥后不影響蘇醒等優(yōu)點，現(xiàn)廣泛應用于臨床全身麻醉術(shù)中。為觀察其在大容量全肺灌洗術(shù)中應用的有效性及安全性，我們選擇2009年3～5月間符合全肺灌洗條件的Ⅰ期煤工塵肺患者86人，按抽簽法隨機分為兩組，分別采用瑞芬太尼或芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉進行雙肺同期大容量灌洗治療，比較兩組患者術(shù)中的麻醉效果及圍術(shù)期、術(shù)后不良反應的發(fā)生情況，現(xiàn)將其結(jié)果分析報告如下。

1 一般資料

研究對象為2009年3～5月間入院的Ⅰ期煤工塵肺患者，均為男性，ASAⅠ～Ⅱ級，按抽簽法將其隨機分為觀察組與對照組兩組，每組43例。觀察組患者年齡34～58歲，平均(48.3±5.22)歲，采煤工，接觸煤塵，接塵時間為11～38年，平均(28.6±4.32)年；對照組患者年齡36～60歲，平均(50.6±3.56)歲，均為采煤工，接觸煤塵，接塵時間為12～41年，平均(31.5±3.34)年。兩組患者均無合并慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病，亦排除循環(huán)、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病，無合并腫瘤、肥胖、免疫力低下等其他疾患。

2 麻醉方法

2.1 術(shù)前準備 術(shù)前日晚口服安定片5 mg，術(shù)晨禁食水，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，安定10 mg，給予持續(xù)低流量吸氧30 min(1～2 L/min)。

2.2 麻醉誘導 瑞芬太尼組患者采用咪達唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg靜脈推注；芬太尼組患者采用咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg靜脈推注，嚴格控制藥物的推注速度，按藥物說明書使用。

2.3 麻醉維持 在全肺大容量灌洗術(shù)中，瑞芬太尼組患者采用瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉，丙泊酚400 mg加入維庫溴銨16 mg以10～20 mL/(kg·h)速度泵入，瑞芬太尼800 μg+0.9%鹽水100 mL以10～12 μg/(kg·h)泵入，間斷追加維庫溴銨以維持肌肉松弛程度滿意；芬太尼組患者采用芬太尼復合丙泊酚麻醉，丙泊酚400 mg加入維庫溴銨16 mg以10～20 mL/(kg·h)速度泵入，術(shù)中臨時追加芬太尼0.05～0.1 mg/次，維持患者生命體征平穩(wěn)，間斷追加維庫溴銨以維持肌肉松弛程度滿意。

3 全肺大容量灌洗方法

按照《大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護理常規(guī)及操作規(guī)程》常規(guī)進行[1]。

4 術(shù)中呼吸管理及監(jiān)測

入室后應用Solar 8000多功能監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、心電圖、脈搏氧飽和度、呼末CO2及呼吸力學參數(shù)，灌洗期間采用Siemens Servoi呼吸機呼吸管理，監(jiān)測潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓、肺順應性、壓力-容積(P-V)曲線等參數(shù)，間斷進行血氣分析檢驗，灌洗過程中監(jiān)聽通氣側(cè)肺呼吸音。單肺通氣指標：VT 8～12 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1∶2，吸氧濃度100%，維持PaCO24.7～6.0 kPa，氣道壓在1.5～3.5 kPa，根據(jù)SpO2、血氣分析結(jié)果，調(diào)整潮氣量、呼吸頻率和氧濃度。

5 觀察指標

觀察兩組患者在麻醉誘導期、氣管插管期、肺灌洗術(shù)中的血壓、心率、心電圖變化及停藥后蘇醒時間、拔除氣管導管時間。血壓低于12.0/8.0 kPa視為低血壓，高于18.7/12.0 kPa視為高血壓；心率低于55次/min視為心動過緩，高于100次/min視為心動過速；觀察患者情況，達到以下指標即視為蘇醒：患者有吞咽反射，呼之能睜眼；拔除氣管導管指征：患者已經(jīng)蘇醒，自主呼吸潮氣量＞400 mL，肌力達到Ⅳ級以上，心電圖正常，生命體征平穩(wěn)。

6 數(shù)據(jù)處理

計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用配對資料的t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，所有數(shù)據(jù)均采用Stata 10.0統(tǒng)計軟件處理，P＜0.05和P＜0.01為有統(tǒng)計學意義。

7 結(jié)果

兩組患者相比，麻醉誘導及氣管插管期，瑞芬太尼組患者發(fā)生嗆咳、肌肉強直、低血壓、心動過緩的幾率高于芬太尼組患者，發(fā)生高血壓、心動過速的幾率低于芬太尼組患者，兩組患者發(fā)生心電圖改變的幾率無明顯差異(表1)；全肺灌洗術(shù)中，兩組患者均能維持平穩(wěn)的血壓、心率，亦無明顯的心電圖改變，兩組患者術(shù)中淺麻醉發(fā)生率相比，無明顯差異；停藥后，瑞芬太尼組患者的睜眼時間、拔除氣管導管時間明顯縮短；術(shù)后出現(xiàn)眩暈、煩躁、惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率瑞芬太尼組患者低于芬太尼組患者(表2)。兩組患者術(shù)中用藥情況相比，瑞芬太尼組患者的丙泊酚、維庫溴銨用量低于芬太尼組，咪達唑侖、麻黃素、阿托品、鹽酸烏拉地爾、鹽酸普羅帕酮等藥物相比，無明顯差異(表3)。

表1 兩組患者麻醉誘導、氣管插管期應激反應的比較(n=43)

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況的比較(n=43)

表3 兩組患者術(shù)中用藥情況的比較(n=43)

8 討論

8.1 瑞芬太尼與芬太尼的藥理作用 瑞芬太尼是一種選擇性、短效的阿片類μ型受體激動劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，具有起效快、維持時間短、消除快、肝外代謝等特性，其主要成分為鹽酸瑞芬太尼，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其副作用呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮卓類藥物合用有協(xié)同作用。瑞芬太尼的μ型阿片受體激動作用可被納洛酮所拮抗。瑞芬太尼在體內(nèi)分布快，1 min可達有效血藥濃度，作用持續(xù)時間僅5～10 min。瑞芬太尼易被血液和組織中的非特異性酯酶所水解，呈劑量依賴性，其藥物濃度衰減符合三室模型，其分布半衰期(t 1/2 α)為1 min，清除半衰期(t 1/2β)為6 min，終末半衰期(t 1/2γ)為10～20 min，有效的生物學半衰期約為3～10 min，與給藥劑量和持續(xù)給藥時間無關(guān)。瑞芬太尼的血漿蛋白結(jié)合率為70%，主要與α-1-酸性糖蛋白結(jié)合。其穩(wěn)態(tài)分布容積約350 mL/kg，清除率大約為40 mL/(min·kg)。瑞芬太尼的代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過血漿和組織中的非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4 600。瑞芬太尼長時間輸注給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，在體內(nèi)亦無蓄積。瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨胳肌強直、惡心嘔吐、低血壓和心動過緩等副作用，在一定劑量范圍內(nèi)，隨劑量增加而作用加強。

芬太尼是一種阿片類受體激動劑，屬強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其藥理作用與嗎啡相類似，其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的60～80倍。芬太尼口服胃腸道吸收，但臨床一般采用注射給藥，靜脈注射后1 min起效，4 min達高峰，維持作用30～60 min。肌肉注射約7～8 min起效，可維持1～2 h。肌內(nèi)注射生物利用度為67%，蛋白結(jié)合率為80%，消除半衰期約為3.7 h。芬太尼主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄。芬太尼靜脈注射時可能引起胸壁肌肉強直，如注射太快時，還可能出現(xiàn)呼吸抑制。個別病例可能出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、視覺模糊、膽道括約肌痙攣、喉痙攣等，偶有肌肉抽搐[2]。

8.2 瑞芬太尼與芬太尼在全肺大容量灌洗中的麻醉效果比較 全肺大容量灌洗是在全身麻醉的狀態(tài)下進行的，麻醉藥物的合理應用、麻醉深度的控制、麻醉效果的好壞直接影響到全肺大容量灌洗的治療效果。20世紀90年代，全身麻醉多采用普魯卡因、硫噴妥鈉、羥丁酸鈉、依托咪酯、杜冷丁、嗎啡等藥物，進入21世紀之后，咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚等藥物逐漸取代了以上的麻醉藥物，最近幾年來，瑞芬太尼由于其起效快、作用時間短、蘇醒時間短、不良反應少等諸多優(yōu)點，廣泛用于臨床全身麻醉術(shù)中。Twersky RS、Howie MB、馮婭妮等研究報道，濃度0.3 μg/(min·kg)的瑞芬太尼能明顯抑制氣管插管反應和術(shù)中麻醉淺反應的發(fā)生[3-5]。本研究顯示，麻醉誘導及氣管插管期，監(jiān)測患者的血壓、心率變化及心電圖改變情況，瑞芬太尼組患者收縮壓波動超過2.7 kPa的患者為5例，占11.63%，舒張壓波動超過2.7 kPa的患者為3例，占6.98%；芬太尼組患者收縮壓波動超過2.7 kPa的患者為11例，占25.58%，舒張壓波動超過2.7 kPa的患者為8例，占18.60%，兩組患者相比P值=0.014 1、0.018 9，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。瑞芬太尼組有4例患者出現(xiàn)了心電圖的改變，芬太尼組患者有6例，兩者相比P=0.171 2，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。瑞芬太尼組患者嗆咳、肌肉強直的發(fā)生率分別為18.60%、16.28%，芬太尼組患者則為6.98%、4.65%，兩者患者相比P值=0.018 9、0.012 7，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。由于瑞芬太尼對心血管系統(tǒng)的抑制作用更強，因此使用瑞芬太尼的患者低血壓、心動過緩的發(fā)生率(74.42%、41.86%)較芬太尼組患者(51.16%、25.58%)明顯增高，兩者相比P值=0.001、0.010 3，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。瑞芬太尼組患者發(fā)生高血壓、心動過速的幾率為11.63%、20.93%，與芬太尼組患者發(fā)生率27.91%、34.88%相比，P=0.006 1、0.025 5，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。基于本研究分析結(jié)果表明，在麻醉誘導、氣管插管期，應用瑞芬太尼，患者的血流動力學更趨于穩(wěn)定，應激反應更小，這與吳新民、李大文等的文獻報道一致[6-8]。在全肺大容量灌洗術(shù)中，由于瑞芬太尼或芬太尼的持續(xù)輸注及與丙泊酚、維庫溴銨、咪達唑侖的協(xié)同作用，術(shù)中患者血壓、心率、呼末CO2等指標均能達到正常穩(wěn)定的狀態(tài)，維持滿意的麻醉效果。在肺灌洗術(shù)畢雙肺通氣一段時間后，灌洗肺的呼吸音、氣道壓、順應性等各項指標基本恢復到術(shù)前的水平，血氣分析、呼末CO2濃度、生命體征等各項指標基本正常的情況下，由麻醉醫(yī)師、臨床醫(yī)師會診后可以考慮停止麻醉，結(jié)束手術(shù)過程。停藥后，瑞芬太尼組患者的蘇醒時間為 (6.12±1.13)min，氣管導管拔除時間為(10.36±1.22)min，芬太尼組患者分別為 (15.33±2.34)min、(22.08±3.12)min，兩組相比t=0.000，P＜0.01，具有統(tǒng)計學意義。瑞芬太尼化學結(jié)構(gòu)中的丙酸甲酯鍵可被血流和組織中的非特異性酯酶水解代謝，因此不受患者體內(nèi)擬膽堿酯酶影響。無論靜脈輸注時間多長，其血藥濃度減半時間始終在4 min左右，而芬太尼則不同，隨著輸注時間的延長，尤其是輸注4 h之后，其藥物清除半衰期延長2～15 min[1]。在本組數(shù)據(jù)中，停藥之后，瑞芬太尼組患者的蘇醒時間及氣管導管拔除時間均較芬太尼組縮短，從而縮短了手術(shù)時間，這也與周清河、廖琴等的研究結(jié)果一致[9-10]。從術(shù)后不良反應的統(tǒng)計結(jié)果來看，瑞芬太尼組患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁、惡心嘔吐、頭暈不適的癥狀分別有3、2、5例，與芬太尼組7、6、11例相比，P值分別為0.042 7、0.031 0、0.014 1，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。這也許與瑞芬太尼的作用時間短、藥物清除速度快有關(guān)。瑞芬太尼的化學成分為4－甲氧羥基芬太尼，其作用比芬太尼強1.5～3倍，因此在全身麻醉術(shù)中，與丙泊酚、維庫溴銨等的協(xié)同作用更好一些，瑞芬太尼組患者維持麻醉時，其丙泊酚的用量平均為(526.2±103.62)mg，芬太尼組患者為(745.3±112.36)mg，兩組相比t=9.399，P＜0.01，具有統(tǒng)計學意義。瑞芬太尼組患者維庫溴銨的用量為(26.31±5.43)mg，芬太尼組患者的維庫溴銨用量為(36.52±4.33)mg，兩者相比t=9.640 2，P＜0.01，具有統(tǒng)計學意義。瑞芬太尼組患者咪達唑侖的用量為(8.12±1.21)mg，芬太尼組患者的咪達唑侖用量為(8.56±2.36)mg，兩者相比t=1.087 9，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。本組數(shù)據(jù)顯示，由于瑞芬太尼的作用比芬太尼強，與丙泊酚、維庫溴銨有更好的協(xié)同作用，可以相應減小丙泊酚、維庫溴銨的用量。

9 結(jié)論

瑞芬太尼與芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉均能維持平穩(wěn)的血流動力學平衡，為全肺大容量灌洗提供較好的麻醉效果；瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強、起效快、維持時間短、蘇醒快的特點，與丙泊酚、維庫溴銨具有更好的協(xié)同作用，從而減少了術(shù)中丙泊酚、維庫溴銨的用量。在全肺大容量灌洗術(shù)中，瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉明顯優(yōu)于芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉，瑞芬太尼比芬太尼更安全有效。

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