重型顱腦損傷并發(fā)癥的預防及救治

周志彬

（廣東省佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院，廣東佛山 528000）

隨著社會的高速發(fā)展和現(xiàn)代化產(chǎn)品的大量應用，交通、礦產(chǎn)、建筑等行業(yè)的機動化對人類造成的間接或直接的傷害高居不下，顱腦損傷的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，其并發(fā)癥多，致殘率高，死亡率非常高。近年臨床工作者針對其并發(fā)癥做了大量研究，取得了許多成果，現(xiàn)將我院近年來有關重型顱腦損傷患者并發(fā)癥的防治進展歸納如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2000年3月～2007年3月收治重型顱腦損傷患者210例，男性163例，女性47例；年齡最大67歲，最小7歲，平均37歲。其中，急性硬膜下血腫42例，亞急性硬膜下血腫9例，硬膜外血腫34例，腦挫裂傷11例，腦挫裂傷并腦實質內(nèi)血腫14例，腦室內(nèi)血腫41例，開放性顱腦損傷17例，彌漫性軸索損傷7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血17例，腦干損傷18例。

1.2 并發(fā)癥及防治措施

1.2.1 上消化道出血 上消化道出血因顱腦損傷后交感-腎上腺系統(tǒng)活動增加，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，胃黏膜血管強烈收縮，導致胃黏膜損害，大量使用皮質激素也可誘發(fā)。除輸血補充血容量、停用激素外，還應暫禁食。治療以質子泵抑制劑奧美拉唑（洛賽克）40 mg靜脈注射，每8～12小時1次，直至出血停止，然后用H2受體拮抗劑雷尼替丁0.4 g或西咪替丁（甲氰咪呱）0.8 g靜脈滴注，每天 1次，連續(xù) 3～5 d。預防：密切觀察患者有無呃逆、腹脹、嘔吐、嘔血、便血等[1]。

1.2.2 食管反流 ①選擇管徑適宜的胃管。②管飼前應吸盡氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰嗆咳、憋氣，使腹內(nèi)壓增高，引起反流。痰液過多者需隨時吸痰。③管飼時和管飼后取半臥位，借重力和坡度的作用可防止反流。④翻身應在管飼前進行，以免因搬動患者時胃受機械刺激而引起反流。⑤昏迷患者因胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，管飼應緩慢逐步開始。⑥出現(xiàn)反流時，應盡快吸盡氣道及口鼻內(nèi)反流物。同時暫停管飼，記錄反流量，并行氣管切開和口腔護理。

1.2.3 高糖血癥 重型顱腦損傷患者的高血糖癥與顱腦損傷的應激反應有關。一方面，過于強調傷后營養(yǎng)補充，使其配方中呈高糖成分；另一方面，機體由于應激反應，腎上腺素水平增高，代謝加快，血糖增高。預防：按時進行血糖、尿糖測量，密切觀察其變化；避免各種影響因素；掌握胰島素靜脈滴入濃度，每500 ml液體中不超過12 U，滴速小于60滴/min，飲食的質與量穩(wěn)定后每周測1次。

1.2.4 高熱 為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等所致。高熱造成腦組織相對低氧，加重腦的損害，故需采取積極降溫措施。常用物理降溫法有冰帽，或頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋或敷冰毛巾等。如體溫過高物理降溫無效或引起寒戰(zhàn)時，需采用冬眠療法。常用氯丙嗪及異丙嗪各25 mg或50 mg肌注或靜脈慢注，用藥20 min后開始物理降溫，保持直腸溫度36℃左右，依照有無寒戰(zhàn)及患者對藥物的耐受性，可每4～6小時重復用藥，定時測體溫并觀察全身情況。

1.2.5 繼發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷是重型顱腦損傷術后的嚴重并發(fā)癥，如處理不及時可危及生命或造成不可逆的腦損傷。早期發(fā)現(xiàn)并及時處理是防治的關鍵，傷后2～3 d當傷情趨于穩(wěn)定后，為解除頭痛，可每日或隔日做腰椎穿刺，放出適量血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。受傷早期當顱內(nèi)血腫不能排除，或顱內(nèi)壓明顯增高時，禁忌做腰椎穿刺，以免促使腦疝形成或加重腦疝。預防除密切觀察意識、瞳孔變化外，顱內(nèi)壓監(jiān)測是重要手段。顱內(nèi)壓監(jiān)測能持續(xù)、準確地評估患者的臨床情況并提示預后，當顱內(nèi)壓≥5.3 kPa時，病死率顯著增加，當顱內(nèi)壓≥8.0 kPa且藥物難以控制時，死亡幾乎不可避免。

1.2.6 尿崩癥 為蝶鞍區(qū)附近病變或損傷造成視上核到垂體后葉的纖維束損傷或下丘腦受損所致，尿量每天＞4000 ml，尿比重＜1.005。給予垂體后葉素首次2.5～5.0 U皮下注射，記錄每小時尿量，如超過200 ml/h時，追加1次用藥。也可采用醋酸去氨加壓素靜脈注射、口服或鼻滴劑，較長時間不愈者，可肌注長效的鞣酸加壓素油劑。尿量增多期間，須注意補鉀（按每1000 ml尿量補充1 g氯化鉀計算），定時監(jiān)測血電解質。意識清楚的患者因口渴能自行飲水補充，昏迷患者則需根據(jù)每小時尿量調整靜脈或鼻飼的補液量。

1.2.7 外傷性癲癇 任何部位的腦損傷均可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運動區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。早期（傷后1個月以內(nèi)）癲癇發(fā)作的原因常是顱骨凹陷性骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷等；晚期癲癇（傷后1個月以上）發(fā)作主要由腦瘢痕、腦萎縮、腦內(nèi)囊腫、蛛網(wǎng)膜炎、感染及異物等引起[2]。苯妥英鈉每次0.1 g、每天3次用于預防發(fā)作，癲癇發(fā)作時用地西泮（安定）10～20 mg靜脈緩慢注射，如未能制止抽搐，需再重復注射，直至制止抽搐，然后將地西泮加入10%葡萄糖溶液內(nèi)靜脈滴注，每天用量不超過100 mg，連續(xù)3 d。預防：患者睡眠充足，非治療需要不打擾患者睡眠。關心體貼患者，避免患者情緒激動。按時用藥，勿驟停、驟減、驟換藥物。保暖，防止感冒。禁辛辣、刺激、興奮性食物和藥物。

1.2.8 肺部感染 重型顱腦損傷后因肺實質多有瘀血、水腫、吞咽、咳嗽反射減弱或消失致誤吸、氣道內(nèi)分泌物不能排除，加上侵入性操作和機體免疫力下降等因素，極易并發(fā)肺部感染，是最常見的并發(fā)癥，嚴重肺部感染可導致呼吸功能不全，誘發(fā)多器官功能衰竭。有效清理呼吸道是防治肺部感染的重點。氣管切開后呼吸道與外界相通，正確護理氣管切開及其他管道，氣管內(nèi)導管消毒，每4～6小時1次；吸痰時注意無菌操作。

1.2.9 彌散性血管內(nèi)凝血 為繼發(fā)于腦損傷后的凝血異常。其原因是腦組織中富含凝血激酶，外傷后釋放入血，激活凝血系統(tǒng)[3]。由于血小板的異常聚積，可使腦皮層、基底節(jié)、白質內(nèi)以及腦干等處小血管發(fā)生血栓，隨后又因纖維蛋白原溶解而引起繼發(fā)出血。血管內(nèi)凝血需依靠實驗室檢查才能診斷，即血小板減少、纖維蛋白原降低及凝血酶原時間延長。一旦發(fā)生，應在積極治療顱腦損傷的同時，輸新鮮血液，補充凝血因子及血小板。重癥則應盡早施行過度換氣、大劑量激素，并在顱內(nèi)壓監(jiān)護下進行脫水治療。采用低分子右旋糖酐（Dex tranum-40）0.5 g/（kg·d）靜脈滴注施行等容量或高容量血液稀釋療法，維持血液黏度在最適紅細胞壓積值水平，以減輕腦水腫及腦繼發(fā)性損害。

2 結果

210例重型顱腦損傷患者入院后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況見表1。本資料中210例患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中21例死亡，病死率為11.43%。

表1 210例重型顱腦損傷患者并發(fā)癥情況（例）

3 討論

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定：傷后昏迷6 h以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急癥，占腦損傷的13%～21%，其特點為病情危重且復雜多變、并發(fā)癥多、病死率高，提高顱腦損傷患者治愈率的關鍵在于盡早治療和減少并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]，這樣才能提高搶救成功率，降低致殘率和病死率。重型顱腦損傷術后并發(fā)癥很多，多數(shù)患者死于并發(fā)癥，所以并發(fā)癥的預防和治療具有很重要的意義。

[1]張小鵬.嚴重腦損傷后的急性上消化道病變[J].國外醫(yī)學:神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊,1992,19(1):38.

[2]易聲禹,只達石.顱腦損傷診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:80,121.

[3]劉明鐸.實用顱腦損傷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992:236,492.

[4]高立達.近代頭部損傷的若干臨床問題[C].成都:成都軍區(qū)總醫(yī)院,1990:188,206.

[5]倪維旺,李艷鳳.老年人顱腦損傷的臨床診治分析[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(17):193,197.

[6]朱桂彩.重型顱腦損傷病人的觀察與護理[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(12):95-96.