產(chǎn)后出血230例臨床分析

李冬秀

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，至今仍居我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首位原因[1]。為了盡可能避免產(chǎn)后出血的發(fā)生，防治因產(chǎn)后出血而導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，本文回顧性分析了衡陽(yáng)市雁峰區(qū)婦幼保健院2004年6月至2009年6月發(fā)生產(chǎn)后出血的230例患者出血的原因、相關(guān)因素及防治措施，選擇同期無(wú)產(chǎn)后出血的240例作為對(duì)照組，報(bào)道如下。

表1 產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析[例（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

衡陽(yáng)市雁峰區(qū)婦幼保健院2004年6月至2009年6月收治的分娩產(chǎn)婦為16000例，選擇發(fā)生產(chǎn)后出血230例為觀察組，年齡21～43歲，平均年齡27.6歲，孕周28～43+3周，平均孕周38+3周。選擇同期分娩無(wú)產(chǎn)后出血的240例作為對(duì)照組。兩組在年齡、孕周等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎兒分娩出生后24h內(nèi)出血量≥500mL診斷為產(chǎn)后出血，采用容積法及稱重法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有80%發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，我們準(zhǔn)確測(cè)量并記錄產(chǎn)后2h內(nèi)的出血量。

1.3 處理原則

針對(duì)病因迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，防止感染，密切監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)予以對(duì)癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及復(fù)核，用采用卡方檢驗(yàn)，驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后出血發(fā)生情況

本組資料中，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為1.43%（230/16000），92.2%（212/230）發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)，最大出血量為1800mL。經(jīng)積極治療無(wú)子宮切除，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

2.2 產(chǎn)后出血原因分析

由宮縮乏力引起的出血占69.6%（160/230），軟產(chǎn)道裂傷21.7%（50/230），羊水栓塞7.4%（17/230），子宮破裂1.3%（3/230）。

2.3 產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析

本組資料表明，觀察組和對(duì)照組在孕期保健、合并癥、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)方面比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異顯著（P＜0.01），見(jiàn)表1。

3 討 論

產(chǎn)后出血是威脅孕婦生命安全的主要疾病之一，力求縮短術(shù)時(shí)，減少失血量，控制感染是預(yù)防產(chǎn)后出血的有效措施。

3.1 宮縮乏力與產(chǎn)后出血

引起產(chǎn)后出血的原因有宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮收縮乏力占41.91%～77.26%，胎盤因素占22.52%，軟產(chǎn)道損傷占3.64%～15.05%，凝血功能障礙占2.70%～5.49%[2,3]。我們的研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，子宮收縮乏力仍是引起產(chǎn)后出血的最主要原因。除了精神因素（對(duì)產(chǎn)時(shí)疼痛的恐懼、對(duì)陌生環(huán)境的焦慮等）因素外，還包括妊娠期子宮過(guò)度膨脹（巨大兒、子宮肌瘤、膀胱直腸過(guò)度充盈等）導(dǎo)致宮縮乏力。我們主要采取手法按摩子宮，刺激宮縮并注射縮宮素、米索前列醇等子宮收縮藥物。在產(chǎn)程中盡量消除產(chǎn)婦緊張情緒，對(duì)高危因素的產(chǎn)婦給予足夠的重視，注意保護(hù)其產(chǎn)力，處理好產(chǎn)程，特別是第三產(chǎn)程防止宮縮乏力，是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。最近ICM/FICO聯(lián)合聲明，應(yīng)用宮縮劑、控制臍帶牽拉及子宮按摩來(lái)積極處理第三產(chǎn)程。

3.2 流產(chǎn)史與產(chǎn)后出血

本組230例產(chǎn)后出血中，96例存在流產(chǎn)史。多次的藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，使子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎的概率增加，易發(fā)生胎盤粘連，是胎盤因素所致產(chǎn)后出血的主要原因。我們資料中兩組孕前保健對(duì)比差異顯著，無(wú)出血組的產(chǎn)前保健率明顯高于產(chǎn)后出血組，無(wú)產(chǎn)前檢查不能篩選出產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦。因此，加強(qiáng)孕前、孕期保健和宣傳，對(duì)不宜妊娠者及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠，做好計(jì)劃生育、避孕工作，減少人流、刮宮次數(shù)。

3.3 妊高征與產(chǎn)后出血

孕期并發(fā)癥對(duì)產(chǎn)后出血也有一定的影響，在230例產(chǎn)后出血中，合并妊高征者18例（7.8%），對(duì)照組240人，合并妊高征者4例（1.7%），兩組比較有顯著性差異。妊高征患者由于全身小動(dòng)脈痙攣，血液濃縮和高凝，導(dǎo)致組織缺氧、微血管病損及血管脆性增加，產(chǎn)后胎盤剝離面及軟產(chǎn)道損傷均有出血傾向[4]。孕期應(yīng)積極治療妊高征、貧血、肝病、血小板減少癥等妊娠并發(fā)癥。

3.4 剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血

據(jù)報(bào)道，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率高于陰道產(chǎn)[5]。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率居高不下，也是產(chǎn)后出血發(fā)生率有所抬高的重要原因。剖宮產(chǎn)出血原因：產(chǎn)婦精神緊張使子宮收縮不良，術(shù)中子宮血管出血，使出血增多，以及術(shù)后子宮收縮乏力引起出血。臨床上要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提倡自然分娩，同時(shí)提高手術(shù)技巧，術(shù)中及時(shí)使用縮宮劑，減少手術(shù)創(chuàng)傷，以減少產(chǎn)后出血量。

3.5 軟產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血

軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)后出血的高危因素。50例軟產(chǎn)道裂傷中，有8例宮頸裂傷，裂口長(zhǎng)達(dá)2.2cm，陰道深部多處裂傷10例，均按解剖學(xué)部位逐層縫合止血。因此，必須加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)人員的基本功訓(xùn)練，正確掌握手術(shù)指征和手術(shù)技巧是預(yù)防此類產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

3.6 羊水栓塞與產(chǎn)后出血

我們230例產(chǎn)后出血患者中，17例為羊水栓塞，占7.4%。臨床上各種導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因中，羊水栓塞最為嚴(yán)重、最急驟、最難控制，治療不當(dāng)，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。17例在出血量650～800mL時(shí)，最多1800mL，均出現(xiàn)不同程度的休克，出血量與休克程度不一致。經(jīng)我們的積極搶救，予以大劑量糖皮質(zhì)激素治療則完全控制了病情，遏制DIC的發(fā)展，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡。

3.7 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察

產(chǎn)后2h是產(chǎn)后出血發(fā)生高峰期，我們的研究中，92.2%（212/230）發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)。產(chǎn)后2h內(nèi)密切觀察產(chǎn)婦生命體征、子宮收縮及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。產(chǎn)婦回病房前應(yīng)排空膀胱，鼓勵(lì)母親讓新生兒及早吸吮奶頭，反射性引起子宮收縮，減少出血量。

產(chǎn)后出血的原因較復(fù)雜，需在預(yù)防的基礎(chǔ)上加上積極地治療措施，做好產(chǎn)前保健，提高住院分娩，正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)后監(jiān)護(hù)，才能真正的減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低孕婦的病死率。

[1]豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:199.

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[3]楊瑛,顧偉英,楊華光.半腹膜外剖宮術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)綜合臨床,2004,20(7):660.

[4]戴鐘英.關(guān)于產(chǎn)后出血問(wèn)題的討論[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1987,22(6):363.

[5]Mazor M, Hershkovitz R,Baahiri A,et a1.Meeonium stained ammiotic fluid in preterm delivery is an independent risk factor for perinatal complieations[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Bied,1998,81(1):9.