咳嗽變異型哮喘60例診治分析

劉志威

支氣管哮喘是由多種細胞(如嗜酸粒細胞、肥大細胞、淋巴細胞、中性粒細胞和氣道上皮細胞等)及其細胞組分參與的氣道慢性炎癥疾患。其典型的臨床癥狀為反復發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽[1]?？人宰儺愋拖?cough variant asthma，CVA)是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性[2]。由于CVA癥狀較少，臨床表現不典型，常規(guī)的檢查不能發(fā)現異常，所以易誤診而延誤治療。本文選擇2009年2月至2010年1月來廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院診治的60例CVA患者，采用霧化吸入低分子肝素鈣等治療措施，取得滿意效果，現將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月至2010年1月在廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院治療的CVA患者60例。所有病例均符合中華醫(yī)學會呼吸分會修訂的哮喘診斷標準：①慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發(fā)試驗陽性或支氣管舒張試驗陽性、呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率＞20%；③支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽[3]。隨機分為兩組：對照組和觀察組。對照組30例，男16例，女14例，年齡16～65歲，平均年齡（47.3±6.2）歲，病程1個月～2年；觀察組30例，男15例，女15例，年齡15～67歲，平均年齡（48.5±5.8）歲，病程1個月～3年。兩組的性別、年齡和病程等資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性[3]。

1.2 臨床表現及誤診情況

病程最短1個月，最長3年。一年四季均有發(fā)病，但以冬季發(fā)病為多。所有病例以咳嗽為主要的臨床癥狀，表現為慢性持續(xù)性干咳60例(100% )，多以夜間和清晨咳嗽為主，咯痰少，無發(fā)熱。運動后咳嗽加重13例(21.7%)，吸入冷空氣后咳嗽加重27例(45.0%)?？股刂委?周以上60例(100%)。肺部聽診呼吸音清晰49例(81.7%)，呼吸音粗糙或有少量哮鳴音12例(20.0%)。無過敏史55例(91.7%)，有過敏史5例(9.3%)[4]。誤診為急慢性支氣管炎36例，上呼吸道感染10例，慢性咽喉炎9例，支氣管內膜結核5例。60例均在確診前反復應用2～4種抗生素及止咳藥物治療效果不佳[5]。

1.3 治療方法

對照組：給予舒利迭(丙酸氟替卡松/沙美特羅，葛蘭素公司生產)250μg，2次/d吸入，咳嗽消失后繼續(xù)維持治療3個月后減量為250μg，1次/d吸入，3個月為一階梯[6]。每次吸藥后清水漱口，合并過敏性鼻炎者給予輔舒良噴鼻；舒弗美（茶堿緩釋片，廣州邁特興華制藥廠有限公司生產）0.2g，2次/d口服。觀察組：在對照組治療的基礎上，霧化吸入低分子肝素鈣(山東正大福瑞達制藥有限公司生產)2 000IU+生理鹽水20mL霧化吸入，2次/d。療程2周。

1.4 療效判定標準

根據文獻[7]標準進行療效判定。①臨床療效:臨床控制：咳嗽癥狀消失；顯效：咳嗽癥狀明顯好轉；好轉：咳嗽癥狀有好轉；無效：咳嗽癥狀無好轉或加重。②肺功能療效：顯效：FEV1或PEFR增值30%以上；好轉： FEV1或PEFR增值10%～30%；無效： FEV1或PEFR增值＜10%。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包統(tǒng)計數據，計數資料以χ2處理，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05作為有統(tǒng)計學差異的標準。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后哮喘療效的比較

見表1。

表1 兩組患者哮喘療效的比較（例/%）

2.2 兩組患者治療后肺功能療效比較

見表2。

表2 兩組患者治療后肺功能療效比較（例/%）

3 討 論

CVA是由Irwin于1981年首次提出的概念，此后又有其他名稱如咳嗽型哮喘（cough-type asthma）、隱匿型哮喘（hidden asthma）。CVA是哮喘的一種潛在形式，僅表現長期頑固性干咳，尤以夜間為甚，無發(fā)作性呼吸困難，肺部聽診無哮鳴音，經多種抗生素治療無效，支氣管舒張劑及腎上腺皮質激素治療可使咳嗽癥狀緩解，故被稱為咳嗽變異型哮喘。由于其本質是支氣管哮喘，基本病變?yōu)闅獾缆匝装Y，由變應原或其他誘因所引起，所以治療上與支氣管哮喘的原則相同，首選藥為糖皮質激素與支氣管擴張劑[8]。

CVA的發(fā)病機制尚不十分清楚，目前大多數學者認為CVA與典型哮喘發(fā)病機制相似，是一種包括嗜酸粒細胞等多種細胞參與的氣道慢性炎癥CRD，也涉及到由IgE介導的變態(tài)反應性炎癥過程，另外神經源性氣道炎癥（主要由肺內感覺神經末梢C類纖維分泌的神經肽類物質介導）也參與CVA發(fā)病。CVA的另一個重要特征是氣道高反應性，也會出現氣道重塑，表現為氣道上皮下層比正常人增厚約1.5倍，但增厚程度較典型哮喘輕[9]。

吸入療法可使吸入的藥物直接作用于呼吸道黏膜或黏膜下受體，直接發(fā)揮局部及整體的藥理作用比經口服或全身給藥見效快、藥量少、療效高、不良反應少，是一種很好的給藥途徑[10]。肝素在治療哮喘方面的作用機制，主要是抑制肥大細胞釋放生物活性介質。Ahmed等研究發(fā)現，肝素抑制抗原引起的氣道反應性增高是由于肝素抑制肥大細胞內質網上的1，4，5-三磷酸肌醇(Insp3)受體介導的肥大細胞內Ca2+增多，阻止釋放生物活性介質的脫顆粒作用而發(fā)生；調節(jié)機體的免疫功能，消除氣道高反應性；促進脂蛋白酯酶釋放而稀釋痰液，有利于痰栓排除，暢通氣道；降低血液黏度、加速血流、改善外周循環(huán)，有利于癥狀的控制和病程的縮短。

本研究采用霧化吸入低分子肝素鈣、糖皮質激素，口服支氣管舒張劑等治療，觀察對CVA患者的臨床療效。結果顯示觀察組的哮喘控制總有效率達93.3%，明顯高于對照組（56.7%）；觀察組肺功能改善情況（總有效率80.0%）明顯優(yōu)于對照組（總有效率60.0%）。提示在常規(guī)治療的基礎上，霧化吸入低分子肝素鈣可以進一步抑制氣道高反應性和改善肺功能。霧化吸入使絕大多數肝素貯存在血管內皮細胞中，僅少量吸收入血，所以較皮下或靜脈給藥而引起的出血等不良反應減少，本研究中未發(fā)現有明顯的不良反應，提示此種療法的安全性較好。

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[4]王良輝,謝偉民,林東恒.咳嗽變異型哮喘(CVA)73例診治體會[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5(12):1942.

[5]趙菊萍,趙立群.咳嗽變異型哮喘36例臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2003,32(4):320-322.

[6]馬丙蘭,于玲,李振華.32例咳嗽變異型哮喘診治體會[J].實用診斷與治療雜志,2007,21(10):786-787.

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[8]楊素英.咳嗽變異型哮喘33例診治體會[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2005,14(3):357.

[9]祝筱姬.咳嗽變異型哮喘的診治進展[J].實用醫(yī)藥雜志,2005,22(4):368.

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