基層醫(yī)院腹部外科感染的菌群及治療分析

黎慶森 厲 周 陳衛(wèi)東 劉 武 邵日星

腹部外科感染占腹部外科疾病的一半，抗生素在腹部外科感染治療中的作用毋庸置疑，早期合理應(yīng)用抗生素對該病預(yù)后舉足輕重的作用。為了解腹部外科感染的細(xì)菌構(gòu)成及耐藥情況，從而提升我國基層醫(yī)院腹部外科感染治療水平，本人對清遠市清城區(qū)人民醫(yī)院2006年12月至2010年1月96例腹部外科感染的患者的標(biāo)本進行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

清遠市清城區(qū)人民醫(yī)院普外科收治腹部外科感染患者96例，其中男62例，女34例，年齡最小16歲，年齡最大72歲，平均50.2歲。病種包括化膿性闌尾炎、十二指腸潰瘍穿孔、膽道感染、絞榨性腸梗阻、隔下膿腫、胰腺炎、梗阻性黃疸例、肝膿腫。

1.2 標(biāo)本采集方法

在手術(shù)中采集病變部位膿液、腹水、炎性分泌物、膽汁、漏出液或引流液及腹腔穿刺液、傷口分泌物等腹部外科感染標(biāo)本，標(biāo)本采集符合國家相關(guān)無菌要求，共收集標(biāo)本96份。

1.3 病原菌的鑒定和藥敏試驗方法

將采集的標(biāo)本接種于基礎(chǔ)瓊脂培養(yǎng)基，采用美國德靈公司生產(chǎn)的MicroScan WalkAway96SL細(xì)菌鑒定、藥敏分析儀進行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗，配套的基礎(chǔ)瓊脂哥倫比亞瓊脂由法國梅里埃生產(chǎn)，藥敏卡由法國生物-梅里埃中國有限公司生產(chǎn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有原始數(shù)據(jù)填入統(tǒng)一表格記錄，用WHO-NET4軟件進行結(jié)果的錄入和統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 168份標(biāo)本分離出146例陽性標(biāo)本，共有182株細(xì)菌生長，細(xì)菌的檢出率87%。常見細(xì)菌種類及構(gòu)成見表1。

2.2 藥敏試驗結(jié)果

主要革蘭陰性菌和革蘭陽性菌對本人所在醫(yī)院常用10種抗生素的耐藥率見表2和表3。

3 討 論

表1 182株細(xì)菌培養(yǎng)陽性常見病原菌種類與構(gòu)成比

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率（%）

表3 主要革蘭陽性菌對常用抗生素耐藥率（%）

3.1 基層醫(yī)院腹部外科感染的細(xì)菌學(xué)特點

基層醫(yī)院腹部外科收治的患者大部分是早期、常見的腹部外科感染病例，常見的病種有化膿性闌尾炎、十二指腸潰瘍穿孔、膽道感染、絞榨性腸梗阻、隔下膿腫、胰腺炎、梗阻性黃疸例、肝膿腫等。從表1可以看出，大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、腸桿菌、不動桿菌占52.7%，為常見感染菌群，與國內(nèi)有關(guān)報道情況相仿[1]，但銅綠假單胞菌為第3位，與有關(guān)報道存在一些差異[2]，革蘭陽性菌中以鏈球菌、金葡菌、腸球菌所占比例較高，共占34.1%，所占比例與有關(guān)報道大致相符[3]。另有13.2%為不常見細(xì)菌，從而可以肯定基層醫(yī)院腹部外科的感染相當(dāng)部分是革蘭陰性菌感染，符合我國腹部外科感染常常由寄殖在腹腔臟器的細(xì)菌所致的報道[4]。

3.2 耐藥特點

從表2、表3可以看出，目前清遠市清城區(qū)人民醫(yī)院腹部外科感染的主要病原菌對常用抗生素存在不同程度的耐藥情況，甚至多重耐藥。革蘭陰性菌有17%～96%的耐藥率，其中以如下幾種藥物耐藥率相對較低：左氧氟沙星、頭孢哌酮、頭孢他啶，均在17%～28%。從而提示可考慮選用這幾種抗生素之一作為革蘭陰性菌感染首選藥物。革蘭陽性菌如克林霉素、丁胺卡那耐藥率相對較低，為21%～39%，可作為首選用藥的參考，萬古霉素未發(fā)現(xiàn)耐藥，應(yīng)注意保護性限制其使用以防耐藥產(chǎn)生，并須高度重視監(jiān)測耐藥情況變化，定期總結(jié)及調(diào)整治療。清遠市清城區(qū)人民醫(yī)院青霉素的耐藥率為36%～47%，與相關(guān)報道比較低，考慮可能與近年來基層醫(yī)院使用頭孢類與其他新藥增多、患者和醫(yī)護人員因皮試麻煩和或有戒心而不愿使用有關(guān)，本人認(rèn)為青霉素價廉物美、作用肯定而且適宜人群廣，應(yīng)當(dāng)作為輕中度腹部外科革蘭陽性感染的首要推選藥物。由此可以推斷，清遠市清城區(qū)人民醫(yī)院腹部外科感染的細(xì)菌譜與國內(nèi)大醫(yī)院的有關(guān)報道是基本接近的，但在構(gòu)成比上有所差異[5]。合理、規(guī)范的生素具有非常重要的作用，不僅可以使治療有效率明顯提高而且還能防止抗生素的濫用、耐藥。

3.3 治療建議

感染起源部位是腹部外科醫(yī)師推測病原菌種類的基礎(chǔ)，上消化道起源的感染一般無需兼顧厭氧菌，治療下消化道起源的感染、因腸梗阻繼發(fā)的上消化道穿孔，以及腹腔膿腫，則需覆蓋脆弱類桿菌為主的專性厭氧菌。近年來銅綠假單胞的分離率增加，初始經(jīng)驗治療需考慮覆蓋該菌[1]。同時感染嚴(yán)重程度是選擇治療方案的重要依據(jù)，我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)真的根據(jù)各種細(xì)菌感染所特有的臨床表現(xiàn)特征，以及考慮過去所在地區(qū)的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選擇抗生素，與此同時，在用藥前必須行相關(guān)的細(xì)菌培養(yǎng)及革蘭染色，從而及時的辨別出革蘭陰性或陽性菌感染，指導(dǎo)我們及時合理的選擇抗生素，并且給予嚴(yán)密治療效果觀察；數(shù)天后（一般72～96h）再及時的根據(jù)藥敏結(jié)果酌情給予用藥調(diào)整。藥敏試驗一般需要3～5d才有結(jié)果，不能給予早期臨床用藥指導(dǎo)，但其對于遠期的整體流行病學(xué)有重要的指導(dǎo)價值。由于細(xì)菌構(gòu)成與耐藥性會隨著時間而發(fā)生不斷變化，當(dāng)治療效果不理想時要注意查明原因，及時更改治療方案。有相關(guān)的文獻報道，條件致病菌和內(nèi)源性感染是我國目前腹部外科感染性疾病的主要特征，需氧與厭氧菌的混合感染是目前腹部外科感染性疾病的第二特征，真菌感染有增多的趨勢，個人建議必要時可反復(fù)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，尤其是包括需氧菌、厭氧菌、真菌等在內(nèi)菌種的培養(yǎng)及藥敏試驗，從而給予及時合理的治療方案調(diào)整[6-9]。

臨床上要嚴(yán)格、合理使用抗生素以防止腹部外科感染細(xì)菌構(gòu)成變化過快及耐藥性增長過大。同時要注重采取去除誘因、針對病因的治療，注重腹腔引流以及支持治療，給予患者規(guī)范的無菌外科臨床操作等綜合治療措施以很好地、盡快地控制感染，治愈患者。

[1]汪復(fù),張嬰元,實用抗感染治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:535-540.

[2]黎沽良.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的進展[J].中國醫(yī)師進修雜志,2007,30(1):18-19.

[3]孫蘭菊,房杰,吳翠萍,等.腹腔感染治病菌譜的分析[J].中國實用外科雜志,2003,9(3):162-164.

[4]易建華,曾蘭,姜偉超,等.158例腹腔感染患者致病菌譜及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(3):163-165.

[5]黎沽良.外科感染防治的進展與展望[J].中國實用外科雜志,2002,22(1):14-15.

[6]楊雪英,陳華,鄭惠瓊,等.148例腹部外科手術(shù)切口感染調(diào)查及對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(8):886-887.

[7]Blot S,De Waele JJ.Critical issues in the clinical management of complicated intra-abdominal infections[J].Drugs,2005,65(12):161 1-1620.

[8]Hsueb PR,Hawkey PM.Consensus sratement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia[J].Int J Antimicrob Agents,2007,30(2):129-133.

[9]Sanabria A.Decision-making analysis for selection of antibiotic trearment in intra-abdominal infection using preference measurement[J].Surg Infect(larchmt),2006,7(5):453-462.