對(duì)抗感染藥物不合理應(yīng)用的門(mén)診處方調(diào)查及分析

莫火弟 鄧建穎 何偉容 容令新

合理用藥是安全、有效地使患者得以康復(fù)治療的前提，對(duì)處方進(jìn)行分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段，也是臨床藥學(xué)的核心。隨著醫(yī)療水平的不斷提高和新藥種類的日益增多，臨床多藥合用現(xiàn)象十分普遍，為提高醫(yī)師的臨床用藥和藥師的臨床藥學(xué)服務(wù)工作水平，定期對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行抽查十分必要，從而防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。為此，本文對(duì)肇慶市某院2009年門(mén)診處方進(jìn)行了抽查分析，旨在通過(guò)學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，以達(dá)到督促醫(yī)師合理用藥和藥師嚴(yán)格審方的目的，并將在本次抽查中收集的具有代表性的臨床抗感染用藥實(shí)例進(jìn)行用藥分析。從而促進(jìn)藥物的合理使用，保證患者用藥安全、有效。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取該院2009年每月1000張的門(mén)診西藥處方共12000張，其中，不合理用藥處方409張，占3.41%，合理用藥處方11591張，占96.6%。應(yīng)用抗菌藥物處方6756張，占56.3%，不合理應(yīng)用抗菌藥物處方311張，占4.6%。對(duì)用藥品種數(shù)、注射劑使用情況、處方平均金額、每100張?zhí)幏娇咕幬锸褂寐?、不合理用藥情況等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

2.1.1 處方用藥品種數(shù)

處方用藥品種平均數(shù)3.27種。急診科使用4種藥品以上的處方390張，占13.36%，兒科使用4種藥品以上的處方300張，占15.96%，見(jiàn)表1。

2.1.2 藥品注射劑的使用情況

在檢查的12000張?zhí)幏街?，使用注射劑的處?3.91%。各科室使用注射劑的處方比例見(jiàn)表2。

2.1.3 處方金額

處方平均金額為97.61元，見(jiàn)表3。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 一般情況

在每100張?zhí)幏街?，使用抗菌藥物的處方?5.69張。該院門(mén)診抗菌藥物使用的比例與文獻(xiàn)所查到的地區(qū)[1]基本一致，但也存在一定的抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象。每100張?zhí)幏?，使用抗菌藥物處方排序是：急診科（75.26%）、兒科（72.51%）、內(nèi)科（65.42%）、耳鼻喉（60.11%）、婦產(chǎn)科（49.32%）、外科（44.87%）、皮膚科（41.12%）、眼科（29.31%）。建議繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物使用管理的力度，以促進(jìn)抗均藥物的合理應(yīng)用。

2.2.2 聯(lián)合用藥情況

在處方中，聯(lián)用兩種抗菌藥物處方2107張，占處方總數(shù)17.56%；聯(lián)用3種抗菌藥物處方317張，占處方總數(shù)2.64%；聯(lián)用4種抗菌藥物處方21張，占處方總數(shù)0.18%。

表1 門(mén)診各科室處方用藥品種平均數(shù)分布(%)

表2 門(mén)診各科室使用注射劑處方數(shù)統(tǒng)計(jì)(%)

表3 門(mén)診各科室平均處方金額 (%)

2.3 不合理用藥

2.3.1 不合理用藥的判斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)處方以書(shū)面資料（如藥品說(shuō)明書(shū)、《臨床用藥須知》等）為依據(jù)進(jìn)行分析、判斷及統(tǒng)計(jì)。

2.3.2 不合理用藥情況

見(jiàn)表4。

表4 不合理用藥分類統(tǒng)計(jì)

3 討 論

抽查中發(fā)現(xiàn)抗感染藥物的不合理應(yīng)用最為突出，為此特在抽查的處方中選擇具有代表性的實(shí)例進(jìn)行必要的點(diǎn)評(píng)。

3.1 溶媒選擇不當(dāng)

患者女性，25歲，泌尿系感染。

處方：0.9%生理鹽水100mL，依諾沙星0.2g，靜脈滴注，2次/d。

用藥分析：當(dāng)用生理鹽水等含氯離子的強(qiáng)電解質(zhì)溶液稀釋依諾沙星、培氟沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類注射劑時(shí)，因氟喹諾酮類具酸堿兩性，為大分子物質(zhì)，會(huì)由于同離子效應(yīng)而產(chǎn)生白色沉淀，不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100mL稀釋后緩慢滴注60min以上，滴完后使用其他含氯離子輸液前應(yīng)先用葡萄糖注射液沖洗，以免輸液管內(nèi)因有氟喹諾酮類與含氯離子的強(qiáng)電解質(zhì)溶液而產(chǎn)生沉淀[2]。

3.2 重復(fù)用藥

患者男性，38歲，腹部外傷。

處方：0.9%氯化鈉100mL，替硝唑0.4g，靜脈滴注，2次/d，頭孢西丁2.0g，靜脈滴注，2次/d。

用藥分析：替硝唑?qū)Ω锾m陰性菌、厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌作用，頭孢西丁為頭霉素類β內(nèi)酰胺藥，對(duì)上述細(xì)菌也同樣有較強(qiáng)的抗菌作用，與替硝唑聯(lián)用抗菌譜重疊，兩藥沒(méi)有必要聯(lián)用。

3.3 增加不良反應(yīng)的聯(lián)用

患者男性，40歲，急性膽囊炎。

處方：0.9%氯化鈉250mL，氫化可的松100mg，頭孢哌酮2.0g，靜脈滴注，2次/d。

用藥分析：當(dāng)含乙醇制劑的氫化可的松與頭孢哌酮聯(lián)用時(shí)，因頭孢哌酮含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脫氫酶活性，可因頭孢哌酮抑制乙醇代謝過(guò)程導(dǎo)致乙醛蓄積，引起戒酒硫樣反應(yīng)。故使用頭孢孟多、頭孢哌酮等含四氮唑基因的抗菌藥物時(shí)，不宜與氫化可的松、霍香正氣水、十滴水等含乙醇制劑的藥物聯(lián)用，同時(shí)也不能飲酒[3]。

患者女性，65歲，關(guān)節(jié)炎，糖尿病并肺部感染。

處方：潑尼松龍25mg關(guān)節(jié)腔注射，加替沙星0.4g，靜脈滴注，1次/d，2d后引起血糖升高，腳跟疼痛。

用藥分析：氟喹諾酮類藥有致腳跟肌腱病，引起腳跟疼痛，甚至跟腱斷裂的嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)老年患者氟喹諾酮與激素聯(lián)用，因加替沙星影響血糖穩(wěn)定性，可使血糖升高或下降，尤以60歲以上的老人居多，與激素并用則劇增。故老年人尤其是糖尿病患者控制感染應(yīng)首選用β內(nèi)酰胺類藥，如β內(nèi)酰胺類藥過(guò)敏可選用氨曲南或克林霉素、磷霉素等，對(duì)上述患者使用加替沙星應(yīng)慎用，且不應(yīng)與激素聯(lián)用[4]。

3.4 選藥不當(dāng)

患者男性，75歲，慢性前列腺炎。

處方：0.9氯化鈉100mL，氨芐西林氯唑西林2.0g，靜脈滴注，2次/d。

用藥分析：因氨氯西林不能透過(guò)前列腺包膜，在前列腺組織中藥物濃度低，氨氯西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染。對(duì)以革蘭陰性菌感染為主的慢性前例腺炎宜選用能穿透前列腺包膜的且針對(duì)革蘭陰性菌為主的敏感抗菌藥物如氟喹諾酮藥、阿奇霉素、米諾環(huán)素等藥治療[5]。該患者以左氧氟沙星為首選。

3.5 給藥途徑不合理

患者女性，35歲，陰道炎。

處方：制霉菌素片，50萬(wàn)U，陰道上藥，每晚1次，氨芐西林膠囊500mg，陰道上藥，每晚1次。

用藥分析：氨芐西林膠囊及制霉菌素片均為口服制劑，二者置于陰道內(nèi)時(shí)因陰道內(nèi)體液量根本無(wú)法達(dá)到崩解釋放的要求，在治療陰道黏膜表面的感染時(shí)宜選用相應(yīng)的栓劑或泡騰片，如甲硝唑栓、達(dá)克寧栓劑，避免將主要供全身應(yīng)用的品種（如片劑或針劑等）作局部用藥，局部使用口服劑型的藥物難以崩解和釋放從而無(wú)法達(dá)到合理的藥物濃度，達(dá)不到治療目的，且刺激性大，易導(dǎo)致陰道黏膜損傷[6]。

3.6 用藥先后順序錯(cuò)誤

患者女性，48歲，肺部感染并骨盆骨折。

處方：0.9%氯化鈉100mL，頭孢曲松2.0g，靜脈滴注，2次/d（先用），5%葡萄糖250mL，磷霉素4.0g，靜脈滴注，2次/d（后用）。

用藥分析：醫(yī)囑先用頭孢曲松再用磷霉素用藥先后順序錯(cuò)誤，影響藥物療效。由于磷霉素是作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成的起始階段，直接干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成從而使細(xì)菌細(xì)胞壁完整性破壞，有利于其他抗菌藥物隨之進(jìn)入菌體，聯(lián)用頭孢曲松時(shí)可通過(guò)不同的作用機(jī)制而殺滅細(xì)菌。兩藥聯(lián)用應(yīng)注意“時(shí)間差沖擊療法”[7]即先用磷霉素1h后再靜脈滴注頭孢曲松，此時(shí)磷霉素先干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使頭孢曲松迅速進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)產(chǎn)生作用，因而抗菌效果好，抗生素后效應(yīng)PAE也最長(zhǎng)。

在本次抽查中表現(xiàn)出的不合理用藥情況應(yīng)引起臨床醫(yī)師和藥師重視，一方面說(shuō)明隨著醫(yī)療水平的不斷提高和新藥種類的日益增多，部分醫(yī)師對(duì)一些藥物的臨床應(yīng)用指征掌握不夠全面，另一方面也說(shuō)明藥房調(diào)劑人員對(duì)不合格處方的判斷能力有限，未能嚴(yán)把處方審查關(guān)。藥師在平時(shí)的工作中應(yīng)參與藥物治療過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正臨床上實(shí)際存在或潛在的不合理用藥，對(duì)藥物合理使用進(jìn)行有效監(jiān)督干擾和指導(dǎo)，分析、評(píng)價(jià)藥物在臨床上不合理用藥現(xiàn)象，對(duì)指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用藥物具有重要意義。

[1]劉有榮,張波.2008年北京地區(qū)12家大型醫(yī)院管理情況綜合檢查結(jié)果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,8(2):18.

[2]黃祥,王健民,李勇.氟喹諾酮類的藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)特征與臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2005,25(2):156-158.

[3]李景蘇,蔡長(zhǎng)春,馮超英.抗生素后效應(yīng)在臨床給藥方案中的合理用藥[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2004,23(1):58-59.

[4]鄭慧麗,朱妹琴,劉奕芳,等.合理應(yīng)用抗菌藥物[J].中國(guó)藥師,2002,5(5):294-295.

[5]王君耀,趙峰.泌尿外科手術(shù)后合理應(yīng)用抗生素[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2003,23(7):419.

[6]馬洪峰,李慶.體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境與常用抗菌藥物的選擇[J].中國(guó)藥師,2004,7(7):538-539.

[7]張永信.磷霉素常規(guī)使用的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特征[J].中級(jí)醫(yī)刊,2004,29(4):60.