核醫(yī)學(xué)影像在骨折診斷中的應(yīng)用

彭京京 田 偉*

骨折是由于異常外力作用于正常骨或正常應(yīng)力作用于異常骨導(dǎo)致骨皮質(zhì)斷裂，骨的完整性或連續(xù)性中斷。強(qiáng)大外力作用于正常骨所產(chǎn)生的創(chuàng)傷性骨折，其診斷X線平片可以清晰顯示，X線片是骨折診斷基本和必要的首選檢查方法；如果骨折發(fā)生在本身就存在病變處則稱為病理性骨折或功能不全性骨折[1,2]，這類(lèi)骨折的患者需要做99Tcm-MDP全身骨掃描，有助于明確骨骼病變的性質(zhì)和范圍。在應(yīng)力性骨折，由于骨的創(chuàng)傷與修復(fù)、成骨細(xì)胞活動(dòng)的增加，可以導(dǎo)致骨顯像劑99Tcm-MDP的攝取增加，做ECT檢查，尤其是99Tcm-MDP三時(shí)相顯像可以敏感地發(fā)現(xiàn)應(yīng)力性骨折或隱匿性骨折，作為X線平片的良好補(bǔ)充，協(xié)同磁共振影像，可以在功能-解剖層面上提高診斷的準(zhǔn)確性。功能不全性骨折重要的原因是骨質(zhì)疏松，由于代謝性骨病可導(dǎo)致骨骼疼痛和全身多發(fā)性骨質(zhì)改變，在影像診斷時(shí)應(yīng)注意與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤相鑒別；功能不全性骨折可發(fā)生在繼發(fā)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的骨折[3]，這類(lèi)骨折的全身骨掃描有特異性的表現(xiàn)，由于患者在初診時(shí)往往以骨痛或骨折到骨科門(mén)診做影像檢查，因此全身骨掃描對(duì)骨折的病因鑒別具有重要的臨床意義。

核醫(yī)學(xué)影像在骨折診斷的應(yīng)用主要有：

1 病理性骨折

病理性骨折是有特定意義的專門(mén)術(shù)語(yǔ)，通常限定在腫瘤或感染病灶導(dǎo)致的骨折。病理性骨折的患者做全身骨掃描，有助于明確骨骼病變的性質(zhì)和范圍。如多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的病理性骨折（圖1）和肺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理性骨折（圖2）。病理性骨折的患者做全身骨掃描用于觀察病變范圍、程度和全身情況，并作為治療隨訪的方法之一。

病例1（圖1）多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的左股骨頸病理性骨折：54歲男患者無(wú)明顯誘因左髖疼痛2周，突發(fā)劇烈疼痛不能行走1d，X線片示左股骨頸病理性骨折，實(shí)驗(yàn)室檢查免疫球蛋白IgA異常升高，腎功能受損。全身骨掃描可見(jiàn)左股骨頸骨折向上方移位，股骨頸骨折處放射性分布增高；前后肋骨多發(fā)點(diǎn)狀放射性濃集病灶，椎體多發(fā)團(tuán)狀和條形放射性分布增高病灶，左股骨手術(shù)病理證實(shí)為多發(fā)性骨髓瘤。

病例2（圖2）：肺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的右肱骨干病理性骨折：70歲男患者，發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部腫瘤7個(gè)月，未手術(shù)治療，2d前走路時(shí)不慎跌倒所致右肱骨干骨折，全身骨掃描可見(jiàn)胸骨、脊柱和四肢多發(fā)異常病灶，右肱骨手術(shù)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性低分化腫瘤（右肺癌）。

2 應(yīng)力性骨折

應(yīng)力性骨折是指發(fā)生在骨局部（特別是在肌肉附著處）反復(fù)壓力負(fù)荷所致的骨折。若發(fā)生在正常骨，稱為疲勞骨折，而發(fā)生于異常骨，如骨質(zhì)疏松或代謝性骨病，則稱為功能不全性骨折。

圖1 多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致病理性骨折全身骨掃描

圖2 肺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的肱骨病理性骨折全身骨掃描：右肱骨干病變伴病理性骨折

長(zhǎng)途行軍戰(zhàn)士或訓(xùn)練強(qiáng)度大的運(yùn)動(dòng)員會(huì)增加下肢應(yīng)力性骨折的危險(xiǎn)性[4]。疲勞骨折多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、士兵及舞蹈演員，跖骨、趾骨和脛骨、腓骨為好發(fā)部位，由于連續(xù)、反復(fù)、多次的輕微損傷如長(zhǎng)期負(fù)重、跳躍、行軍或運(yùn)動(dòng)起步過(guò)猛均可導(dǎo)致疲勞骨折。過(guò)度鏟土勞動(dòng)可導(dǎo)致頸7脊突和肋骨的疲勞骨折。識(shí)別應(yīng)力性骨折非常重要，可警示戰(zhàn)士和運(yùn)動(dòng)員科學(xué)訓(xùn)練。

應(yīng)力性骨折的患者由于骨損傷的修復(fù)、成骨細(xì)胞活性的增加，皆可導(dǎo)致骨顯像劑99Tcm-MDP的攝取增加，做三時(shí)相ECT檢查可見(jiàn)血流和血池相增高，延遲相中可見(jiàn)骨皮質(zhì)攝取增加（圖3）的“熱區(qū)”表現(xiàn)。長(zhǎng)管狀骨疲勞骨折的影像可見(jiàn)骨折線常發(fā)生在一側(cè)骨皮質(zhì)，而不貫穿骨干；骨折線周?chē)捎泄悄し磻?yīng)，皮質(zhì)增厚，但部分患者X線平片的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為完全正常，因此，對(duì)活動(dòng)量較大并且反復(fù)應(yīng)力的部位、患者有明顯疼痛癥狀但X線檢查陰性的患者應(yīng)考慮到應(yīng)力性骨折的可能性。做99Tcm-MDP骨顯像，尤其是三時(shí)相顯像可以敏感地發(fā)現(xiàn)應(yīng)力性骨折疲勞損傷的功能性濃集“熱區(qū)”，配合核磁共振的清晰解剖圖像，可以作為普通X線平片診斷的良好補(bǔ)充。4周內(nèi)的急性期做骨掃描檢查，血流與血池相可見(jiàn)放射性分布增高。隨著病程的進(jìn)展，血流與血池相逐恢復(fù)正常，而僅延遲相攝取異常增高；磁共振影像可見(jiàn)T1WI 低信號(hào)和T2WI高信號(hào)[1,5]。

圖3 運(yùn)動(dòng)員應(yīng)力性骨折的骨掃描（99Tcm-MDP三時(shí)相ECT檢查）

應(yīng)力性骨折（疲勞骨折）的治療應(yīng)采取適當(dāng)對(duì)癥治療，休息避免負(fù)重，防止進(jìn)一步發(fā)展為完全性骨折，并進(jìn)行定期骨科隨診，其愈合通常需要6～8周或更長(zhǎng)的時(shí)間。

3 甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致功能不全性骨折

功能不全性骨折的典型病例是繼發(fā)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的骨折，這類(lèi)骨折的全身骨掃描有特異性表現(xiàn)[6]（圖4）。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率為每年27/10萬(wàn)人，其中80%以上是由單發(fā)的良性腺瘤所致，其余為良性增生或多發(fā)腺瘤（約占15%），極少數(shù)為甲狀旁腺癌（1%～4%）。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者常以骨關(guān)節(jié)疼痛、病理性骨折為首發(fā)癥狀到骨科就診，最初很多患者擬診為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤或良性骨囊腫，99Tcm-MDP全身骨掃描在鑒別診斷中有非常重要的作用：特異性的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)代謝性骨病 “超級(jí)影像”。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者由于骨轉(zhuǎn)換加快，骨骼對(duì)骨顯像劑攝取彌漫性增加，軟組織和腎皮質(zhì)顯像放射性分布相對(duì)減低，呈異常清晰的“超級(jí)影像”。甲狀旁腺功能亢進(jìn)代謝性骨病的患者由于甲狀旁腺激素分泌過(guò)多，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性都增加，但新形成的骨量少于被清除的骨量，患者可合并骨質(zhì)疏松。甲狀旁腺功能亢進(jìn)“超級(jí)影像”的主要特征是：①全身骨骼放射性彌漫性濃集，包括中軸骨和附肢骨；病史較長(zhǎng)、病情較重的患者可見(jiàn)廣泛的骨骼稀疏，甚至畸形；②“黑顱”：顱骨和上、下頜骨的明顯放射性濃集；③肋骨和肋軟骨連接處呈串珠狀濃集；④胸骨呈領(lǐng)帶樣濃集征；⑤腎臟顯影不清晰或不顯影（腎結(jié)石梗阻的患者可見(jiàn)腎盞放射性滯留濃集）；⑥有時(shí)可見(jiàn)肺、胃等軟組織鈣化影；⑦散在的微骨折濃集，有時(shí)表現(xiàn)為放射性減低、周邊濃集的棕色瘤，也稱為纖維囊性骨炎。全身骨掃描可將X線所見(jiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)局部病變的棕色瘤（或多發(fā)的骨質(zhì)改變）與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤或其他良性骨瘤（如骨巨細(xì)胞瘤或骨囊腫）相鑒別。

由于甲狀旁腺瘤分泌大量的甲狀旁腺激素，致使血液中的甲狀旁腺激素升高。在甲狀旁腺激素的作用下，血鈣升高，血磷下降，反應(yīng)骨代謝活性的堿性磷酸酶也會(huì)升高，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可以提高診斷的準(zhǔn)確性。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)代謝性骨病診斷后，可以做頸部超聲檢查定位甲狀旁腺瘤，用ECT做99Tcm-MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺瘤顯像（圖4-2），有助于對(duì)功能亢進(jìn)的甲狀旁腺瘤（特別是異位甲狀旁腺瘤）的定性定位診斷[3,7]，為手術(shù)切除甲狀旁腺瘤做準(zhǔn)備。

治療：外科手術(shù)切除甲狀旁腺瘤

甲狀旁腺功能亢進(jìn)核醫(yī)學(xué)影像診斷要點(diǎn)：①甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)多樣，主要有四大系統(tǒng)癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)的癥狀。甲狀旁腺功能亢進(jìn)代謝性骨病的診斷，有賴于認(rèn)識(shí)甲狀旁腺功能亢進(jìn)全身骨掃描的“超級(jí)影像”，必須與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的“超級(jí)影像”相鑒別。②結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷：高鈣、低磷、堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素升高。③頸部超聲檢查和99Tcm-MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺瘤顯像可以明確甲狀旁腺瘤的診斷和定位，有助于甲狀旁腺瘤的手術(shù)治療。

4 醫(yī)學(xué)影像對(duì)功能不全性骨折的識(shí)別和診斷

全身骨掃描發(fā)現(xiàn)局部X線片檢查不易明確診斷的骨折還有：脊柱壓縮骨折導(dǎo)致椎體高度的輕微降低（骨掃描表現(xiàn)為條狀濃集）和骶骨功能不全性骨折 （骨掃描呈“H”形表現(xiàn)或蝴蝶征）[8]以及肋骨骨折（骨掃描表現(xiàn)為點(diǎn)狀濃集）。老年骨質(zhì)疏松癥患者除了股骨頸骨折外，常出現(xiàn)椎體壓縮骨折，全身骨掃描的陽(yáng)性表現(xiàn)有助于這類(lèi)骨折的診斷；根據(jù)99Tcm-MDP濃集程度，骨掃描還能區(qū)分新近發(fā)生的骨折與陳舊性骨折 。

圖4 甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致代謝性骨病

老年性功能不全性骨折是應(yīng)力性骨折的一種，多見(jiàn)于女性患者，約占92%，特別是閉經(jīng)以后，平均發(fā)病年齡為72歲。其重要的原因是骨質(zhì)疏松。這類(lèi)功能不全性骨折易發(fā)生于身體承重區(qū)或在非承重區(qū)、但易受扭曲力作用的部位，如骶骨、髂骨、恥骨、坐骨、髖臼、股骨頸及距骨等，雙側(cè)發(fā)病多見(jiàn)，其中骶髂關(guān)節(jié)（包括骶骨與髂骨）是最常見(jiàn)的發(fā)生部位。患者無(wú)明確外傷史，多數(shù)患者主訴為局部疼痛，最常見(jiàn)是下腰背痛或骨盆區(qū)疼痛放射至臀部、髖關(guān)節(jié)或下肢；也有患者主訴臀部疼痛，部分患者沒(méi)有任何癥狀。臨床上容易被誤診為椎間盤(pán)病變、腰椎退變、感染、腫瘤骨轉(zhuǎn)移。

由于功能不全性骨折好發(fā)的部位如骶骨、骨盆等解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，在X線平片中，骨外結(jié)構(gòu)重疊較多（如腸內(nèi)容物、髂動(dòng)脈鈣化等），容易漏診，尤其是骨質(zhì)疏松合并早期骨折的患者，X線平片診斷比較困難。CT顯示骨折非常清晰，由于CT是軸層斷面成像，可以避免影像的重疊，對(duì)顯示解剖復(fù)雜的區(qū)域（如骶髂關(guān)節(jié)）有很大的優(yōu)勢(shì)，診斷準(zhǔn)確率較X線平片高。功能不全性骨折病變區(qū)內(nèi)無(wú)骨質(zhì)破壞，骨折線周?chē)话銦o(wú)軟組織腫塊，CT所表現(xiàn)的這些放射學(xué)的特點(diǎn)對(duì)于功能不全性骨折與腫瘤引起的病理性骨折的鑒別診斷有重要的意義。CT可顯示骨折線、骨質(zhì)增生硬化、骨皮質(zhì)斷裂、有無(wú)骨質(zhì)破壞等局部情況。MRI可以早期診斷功能不全性骨折和隱匿性骨折，骨髓水腫在T1WI 中呈現(xiàn)低信號(hào)，T2WI 中表現(xiàn)為高信號(hào)。

全身骨掃描具有高敏感性和全面觀察骨骼整體功能狀態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，病變部位表現(xiàn)為放射性分布增高的“熱區(qū)”，有時(shí)雙側(cè)骶髂及骶骨區(qū)域可見(jiàn)對(duì)稱性的放射性濃聚，呈“H” 樣（Honda征或蝴蝶征），為功能不全性骨折的特征表現(xiàn)，診斷特異性較高。除此之外，椎體壓縮骨折呈條狀或線狀放射性分布增高，肋骨骨折呈串狀排列點(diǎn)狀放射性分布增高，與惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病變的骨掃描表現(xiàn)（椎體呈團(tuán)狀放射性濃集，肋骨病變呈點(diǎn)狀或條狀放射性濃集，分布無(wú)規(guī)律）有明顯的區(qū)別。

功能不全性骨折必須注意鑒別診斷的問(wèn)題：要緊密結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，仔細(xì)閱片分析，排除其他病因所致的類(lèi)似全身骨掃描表現(xiàn)，如多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，應(yīng)遵循臨床-影像-病理三結(jié)合的原則，并做細(xì)致耐心的必要隨訪。

功能不全性骨折還發(fā)生在其他能夠引起骨質(zhì)疏松的疾病，如良性骨病中類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、各種原因引起的維生素D缺乏（如腎性骨病，骨軟化癥等）[9]或由于其他疾病長(zhǎng)期應(yīng)用類(lèi)固醇激素治療的患者，惡性疾病中男性患者多見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤，女性乳腺癌術(shù)后的患者多有骨質(zhì)疏松，由于患者在就診時(shí)往往以骨痛或骨折到門(mén)診做影像檢查，因此全身骨掃描對(duì)骨折的病因鑒別診斷具有重要的臨床意義[6,10]。

全身骨掃描的應(yīng)用，最初是骨腫瘤的診斷和疾病分期，但全國(guó)各地慕名來(lái)積水潭骨科診治的患者，良、惡性疾病都有，首發(fā)癥狀多為骨痛或骨折，醫(yī)學(xué)影像檢查出現(xiàn)不同情況的異常。在醫(yī)療實(shí)踐中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診斷的水平直接關(guān)系到實(shí)際醫(yī)療效果，由于核醫(yī)學(xué)診斷涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的知識(shí)，因此應(yīng)用系統(tǒng)科學(xué)的思想和方法[11]指導(dǎo)臨床實(shí)踐十分重要，即以綜合集成、系統(tǒng)分析為指導(dǎo)，遵循簡(jiǎn)便、高效、準(zhǔn)確的原則，使醫(yī)療設(shè)備更好地發(fā)揮定位和定性作用，重點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)診斷的準(zhǔn)確性。通過(guò)骨科核醫(yī)學(xué)檢查和準(zhǔn)確診斷，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)代謝性骨病的患者到外科手術(shù)切除甲狀旁腺瘤，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎性骨病的患者到內(nèi)分泌和腎內(nèi)科，擬診為骨髓瘤、血液淋巴系統(tǒng)腫瘤的患者到血液內(nèi)科確診治療，診斷為關(guān)節(jié)問(wèn)題的到免疫風(fēng)濕科或骨矯形科，良、惡性骨病在骨腫瘤科或小兒骨科治療。核醫(yī)學(xué)影像診斷的應(yīng)用不僅為患者排憂解難，爭(zhēng)取到寶貴的治療時(shí)間，也為醫(yī)療資源的有效使用提供了準(zhǔn)確的路徑，使社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益達(dá)到最優(yōu)化。“以患者為中心”的理念，就是針對(duì)具體患者的實(shí)際情況，做到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和適時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

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