護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在精神科老年病房中的應(yīng)用

姚 寧 田素英

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對護(hù)理工作中存在或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件及預(yù)防方法的識(shí)別、評價(jià),并尋求處置對策和科學(xué)管理[1],風(fēng)險(xiǎn)管理以避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生、減少風(fēng)險(xiǎn)事件給病人帶來的危害,減少風(fēng)險(xiǎn)事件給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失和法律訴訟為目的[2]。老年病人由于生理機(jī)能退化及疾病的多發(fā)性,復(fù)雜性,猝死率高等特點(diǎn)[3],使得老年病房成為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的高發(fā)人群,尤其是精神科老年病房。為此,我院嘗試將風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于護(hù)理安全管理工作中,旨在探討精神科老年病房在護(hù)理安全方面存在的風(fēng)險(xiǎn)因素,尋求規(guī)避和化解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的策略,以提高老年病房護(hù)理工作質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道于后。

1 對象和方法

1.1 對象 為我院老年病房2007年收治的60歲以上老年病人,共320例,年齡60～68歲(平均62.87歲);護(hù)士10名,年齡19～46歲(平均35.9歲),學(xué)歷為本科5名,?？?名,中專2名。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步,是對潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)連續(xù)識(shí)別和歸類[4]。通過查看專業(yè)書籍和文獻(xiàn)資料,查找精神科老年病房常見護(hù)理安全事故原因,查看病歷和以往資料記錄中精神科老年病房近3年出現(xiàn)的護(hù)理事故及經(jīng)驗(yàn),對照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)文件,分析可能出現(xiàn)的護(hù)理安全事故,調(diào)查病人既往發(fā)生護(hù)理安全事故的原因,或潛在的不安全因素,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)歸類為以下方面。

1.2.1.1 院內(nèi)意外損害 因老年人生理機(jī)能退化,動(dòng)作慢,行動(dòng)困難,尤其是精神科老年病人除有精神疾病外,常同時(shí)合并軀體疾病,易出現(xiàn)跌倒、墜床、燙傷、骨折等。在精神癥狀活躍期,病人在幻覺、妄想、抑郁、自罪等癥狀支配下,出現(xiàn)攻擊他人或自殺、自傷行為;由于病人無自知力,不安心住院,伺機(jī)外走;有意識(shí)障礙的病人：如瞻妄狀態(tài)下可突然出現(xiàn)沖動(dòng)行為;個(gè)別病人進(jìn)入恢復(fù)期后,深感疾病痛苦,前途無望,也可出現(xiàn)自殺;對危險(xiǎn)物品及危重病人管理不善,如刀、剪、劇毒藥品被竊取,亦可出現(xiàn)意外[5]。

1.2.1.2 抗精神病藥物的不良反應(yīng) 由于精神科病人長期服用抗精神病藥物后,機(jī)體防御能力差,尤其是老年病人,用藥后不能及時(shí)反映軀體情況,表達(dá)能力有限,易發(fā)生藥物的不良反應(yīng),常見的有吞咽困難、便秘和尿儲(chǔ)留、體位性低血壓、皮炎、惡性綜合征、粒細(xì)胞缺乏癥、鋰中毒等。

1.2.1.3 用藥錯(cuò)誤 精神科病房分封閉與開放管理兩種,封閉管理是無陪護(hù)人員,病人的一切生活起居都有護(hù)理人員照顧及護(hù)理;開放式管理則有親屬陪護(hù),病人的生活起居由陪護(hù)人員照顧。如果護(hù)理人員抄錯(cuò)醫(yī)囑或擺錯(cuò)藥物未發(fā)現(xiàn),把藥物發(fā)錯(cuò)。同時(shí),抗精神病藥物種類繁多,病人及陪人不能正確辨認(rèn),就有可能發(fā)生用錯(cuò)藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.1.4 病情觀察 精神疾病的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為：病人整個(gè)心理過程發(fā)生紊亂、多數(shù)周期長,病程遷延且無自知力,不接受治療及護(hù)理,對工作人員有敵意,多無主訴,特別是老年病人。因此護(hù)理人員要善于觀察病人的癥狀表現(xiàn),有無軀體疾患和明顯的藥物反應(yīng),通過觀察可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)、波動(dòng)和惡化的指征,如發(fā)現(xiàn)不及時(shí),則會(huì)延誤病情治療,易發(fā)生意外事件的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.1.5 精神病人的防護(hù) 精神病人因精神癥狀所致?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的興奮躁動(dòng)、自殺、自傷、他傷和逃跑等,為確保病人的安全,在護(hù)理工作中會(huì)采用約束用具保護(hù)病人,以防范意外事件的發(fā)生,但若應(yīng)用不當(dāng)或不注意保護(hù)帶的安全檢查,再加上老年病人骨質(zhì)疏松,易發(fā)生不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析 風(fēng)險(xiǎn)分析是在識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,分析現(xiàn)存和潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的過程,為確定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)事件產(chǎn)生的原因包括人為因素和系統(tǒng)因素,人為因素主要有護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng),?？苹A(chǔ)知識(shí)不扎實(shí),專業(yè)技術(shù)操作不過硬,經(jīng)驗(yàn)不足等。另外,病人及家屬的就醫(yī)行為也是構(gòu)成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要因素[4],如病人家屬對疾病的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足,護(hù)理不當(dāng)引起走失、自殺、一次服用大量藥物、跌傷、骨折等。系統(tǒng)因素主要有管理機(jī)制不完善,如規(guī)章制度、工作流程、監(jiān)控制度不完善,服務(wù)系統(tǒng)、設(shè)備缺陷,地面濕滑易致病人跌倒、骨折等。

1.2.3 實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略

1.2.3.1 強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 我院護(hù)理部對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)非常重視,將病人安全、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理編入新護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士崗前培訓(xùn)課程,請醫(yī)學(xué)法律專家講解有關(guān)法律、法規(guī)知識(shí),增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí),用法律規(guī)范護(hù)士的行為,組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí),并就相關(guān)案例進(jìn)行討論,加深對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的理解,結(jié)合實(shí)際制定護(hù)理安全培訓(xùn)制度,提高護(hù)士防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。

1.2.3.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 首先規(guī)范操作流程,并在工作中不斷改進(jìn),實(shí)施三級(jí)護(hù)理管理制度,護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長垂直控制和橫向控制相結(jié)合,護(hù)理部定期組織質(zhì)量控制檢查小組進(jìn)行檢查,隨時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患和不規(guī)范操作,并加以糾正,總結(jié)反饋以提示其他護(hù)士,科護(hù)士長、病房護(hù)士長隨時(shí)檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理,實(shí)施護(hù)士長夜查班制度,科護(hù)士長節(jié)假日值班制度,以保證護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的全程監(jiān)控。

1.2.3.3 建立完善的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制 建立防范處理護(hù)理事故的預(yù)案,完善預(yù)防自殺、自傷、他傷、走失、跌倒、墜床、骨折等多項(xiàng)護(hù)理安全防范措施。根據(jù)老年病人的特點(diǎn)完善病人入院護(hù)理評估,增加護(hù)理安全評估項(xiàng)目,如：自殺、跌傷史,夜間入廁時(shí)間及次數(shù)等,使其更具針對性。

1.2.3.4 合理安排人力資源 排班新老護(hù)士搭配,加強(qiáng)中午、夜間,節(jié)假日時(shí)段的護(hù)理安全,根據(jù)老年病房基礎(chǔ)護(hù)理量大的特點(diǎn),加派人員協(xié)助早晚班護(hù)士完成護(hù)理任務(wù),抓重點(diǎn)環(huán)節(jié),即重點(diǎn)病人,重點(diǎn)操作,特殊操作,高難度操作及護(hù)理骨干專人負(fù)責(zé),以防止發(fā)生意外。

1.2.3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 完善服務(wù)環(huán)境,改進(jìn)服務(wù)設(shè)施,如洗手間安裝呼叫系統(tǒng),衛(wèi)生間加扶手,選擇合適的病員服等,保持病房地面干燥,平整,改進(jìn)病房設(shè)施,設(shè)立標(biāo)識(shí)牌,合理放置物品,嚴(yán)格危險(xiǎn)物品的管理。

1.2.3.6 安全宣教 影響精神科老年病房的護(hù)理安全因素是多方面的,護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的具體情況與病人及家屬進(jìn)行交流,做好精神衛(wèi)生知識(shí)宣教及健康教育工作總結(jié),使其了解病人的情況及需要配合的內(nèi)容,積極預(yù)防措施,把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。

1.2.3.7 加強(qiáng)?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn) 開設(shè)老年護(hù)理安全專題學(xué)習(xí)班,學(xué)習(xí)護(hù)理安全知識(shí),掌握護(hù)理安全評價(jià)方法,準(zhǔn)確找出精神科老年病人存在和潛在的護(hù)理安全問題,并采取相應(yīng)的措施。對新入科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全跟班學(xué)習(xí),考試合格方可上崗。加強(qiáng)?？评碚?專科技能訓(xùn)練,加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)操作的訓(xùn)練與考核,及時(shí)組織科室護(hù)士進(jìn)行護(hù)理新技術(shù)、新設(shè)備培訓(xùn),提高護(hù)理急救技能。

1.3 效果評價(jià) 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)效果評價(jià)就是信息反饋,是對風(fēng)險(xiǎn)處理手段適用性和效益進(jìn)行分析、檢查、修訂和評估[6]。我院精神科老年病房實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理一年后,進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)效果評價(jià),評價(jià)內(nèi)容包括：護(hù)理質(zhì)量,病人綜合滿意度,靜脈穿刺成功率,護(hù)理缺陷等。

2 結(jié) 果

實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)理質(zhì)量比較(見附表)。

附表 實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)理質(zhì)量比較(%)

由附表顯示,實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后,護(hù)理質(zhì)量評分、病人的滿意度及靜脈穿刺成功率比較均有顯著性差異(P＜0.01)。實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后,未再出現(xiàn)護(hù)理缺陷。

3 討 論

護(hù)士是處在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)第一線的具體執(zhí)行者、操作者,強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),提高鑒別和化解風(fēng)險(xiǎn)的能力是開展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵。開展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)以來,我科護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)明顯提高,并在護(hù)理過程中積極貫徹預(yù)防為主的原則,加強(qiáng)健康教育及心理護(hù)理,經(jīng)常與病人溝通,積極參與科室管理,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出,使各種潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素得到控制,抗風(fēng)險(xiǎn)能力得到很大提高。本文結(jié)果顯示：實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后,護(hù)理質(zhì)量評分、病人的滿意度及靜脈穿刺成功率比較均有顯著性差異(P＜0.01)。

其次,醫(yī)療護(hù)理工作具有?？菩詮?qiáng),個(gè)體差異大及復(fù)雜性等特點(diǎn)[6],客觀造成實(shí)際臨床工作中,各項(xiàng)制度還不完善,因此,加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)體制上的缺陷和漏洞,不斷完善各項(xiàng)管理機(jī)制和工作流程。本文結(jié)果亦顯示：實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后,未發(fā)生護(hù)理缺陷。

總之,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是一項(xiàng)長期的,持續(xù)的工作,需要不斷地培訓(xùn)護(hù)士防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力,不斷地健全護(hù)理管理機(jī)制,有效地推進(jìn)科學(xué)化、系統(tǒng)化、制度化的護(hù)理質(zhì)量管理工作。在護(hù)理實(shí)踐中不斷尋找護(hù)理過程中的薄弱環(huán)節(jié),正確化解并處理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),才能提高護(hù)理質(zhì)量,切實(shí)為病人提供更加安全有序優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

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