糖尿病視網膜增殖膜應用抗VEGF因子后組織病理學觀察

胡博杰 劉新玲 李筱榮 宋文靜

增殖性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy,PDR）作為糖尿病嚴重并發(fā)癥之一已成為糖尿病患者致盲的首位原因[1]。全視網膜光凝和玻璃體切割手術是治療PDR的有效手段，由于增殖膜與視網膜粘連緊密，玻璃體切割術中剝膜時纖維血管膜出血，影響手術視野，增加手術時間，并且也是術后玻璃體腔復發(fā)性積血的主要原因之一[2]。目前研究表明眼內新生血管形成與血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）關系密切[3]，該因子可特異性作用于血管內皮細胞，是導致眼內新生血管形成最為直接的因子。本研究通過觀察應用抗VEGF因子后糖尿病視網膜增殖膜的組織病理學變化，探討抗VEGF因子在糖尿病視網膜病變手術中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—6月在天津醫(yī)科大學眼科中心擬行手術治療的PDR患者24例（26眼），其中男13例，女 11 例，年齡 28～65 歲，平均（51．2±8．1）歲，平均血糖（9．69±2．33）mmol/L，均為 2 型糖尿病，發(fā)病時間 4~26 年，平均（11.48±5.72）年。本研究經天津醫(yī)科大學醫(yī)學倫理委員會批準，并在患者及家屬簽署知情同意書的前提下完成。

1.2 藥品與試劑 Avastin（Genentech美國），HE染色用試劑購自北京中杉金橋公司。

1.3 研究分組 術前隨機分為2組，對照組（13眼）直接行玻璃體切割術，研究組（13眼）于玻璃體腔內注射抗VEGF因子（Avastin）10 d后行玻璃體切割術。

1.4 手術方法 手術由同一位醫(yī)師完成。常規(guī)三通道玻璃體切割手術，如晶狀體混濁影響手術操作時，先行超聲乳化術摘除晶狀體，術中切除全部玻璃體，較厚及廣泛的增殖膜則先從視盤表面挑起，逐步分離，自增殖膜下剪斷與視網膜之間較粗的新生血管連接,當血管弓上形成的厚膜與視網膜緊密連接不能剝除時，盡量尋找膜之間的橋狀連接，將膜切斷切碎解除牽引，留下孤島狀的碎膜,用剝膜針挑起纖維血管性的視網膜前膜，用玻璃體剪剪除游離前膜，剪斷與視網膜血管的聯(lián)系，再用玻璃體鑷取出，標本取出后立即放入10%福爾馬林固定液固定。根據(jù)術中情況選擇眼內氣液交換，全視網膜光凝，硅油或氣體填充，術畢，抗生素眼膏點眼，包扎。

1.5 標本制作方法 增殖膜常規(guī)脫水，浸蠟，石蠟包埋。制成2 μm厚的連續(xù)石蠟切片，常規(guī)HE染色，光學顯微鏡下觀察，數(shù)碼相機拍照。每個標本40倍光鏡下隨機抽取5個視野，分別計數(shù)視野中新生血管數(shù)目、血管內皮細胞數(shù)目及原始組織細胞數(shù)目，取其均值。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

光鏡下觀察糖尿病視網膜增殖膜由膠原等細胞外基質以及不同形態(tài)的細胞構成，有多個新生血管散在分布。根據(jù)細胞形態(tài)，可見大量的組織細胞及成纖維細胞樣細胞，少量的血管內皮細胞和淋巴細胞。

對照組增殖膜表面可見大量新生血管芽，膜內新生血管的構成多由數(shù)層內皮細胞圍繞而成，為較規(guī)則圓形，細胞核較大、淡染，核質較疏松，部分細胞尚可見深染核仁，見圖1。研究組增殖膜中，基質成分明顯增多，新生血管形狀不規(guī)則，多由1個或幾個單層血管內皮細胞圍繞而成，內皮細胞細長形，核橢圓較小，深染無核仁，見圖2。研究組增殖膜中還可見大量異物巨細胞包繞的類圓形結構，中央為均質淡染，周圍圍繞大量異物巨細胞，胞漿相互融合，核大呈橢圓形，淡染，部分可見核仁，見圖3。

研究組的新生血管數(shù)目、血管內皮細胞數(shù)目及原始組織細胞數(shù)目均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0．05），見表 1。

表1 研究組和對照組各觀察指標比較 （個，±s）

表1 研究組和對照組各觀察指標比較 （個，±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

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3 討論

VEGF是血管內皮細胞的多肽類生長因子，在血管生成過程中起中心調控的作用，被公認為新生血管發(fā)生的最關鍵細胞啟動因子[4]。研究證明，PDR患者眼內VEGF水平顯著增高，能導致視網膜新生血管形成，從而引發(fā)一系列嚴重的眼內病理改變[5]?？寡軆绕どL因子制劑Bevacizumab，即Avastin，是近年來出現(xiàn)的一種新型血管生成靶向性治療藥物[6]。作為一種新型的重組人源化單克隆抗體，Avastin可與VEGF的受體結合，抑制VEGF的生物活性，從而抑制新生血管的生成[7]。美國芝加哥召開的第15屆美國眼科學會（AAO）年會首次報道針對新生血管性眼病進行玻璃體腔注射Bevacizumab，研究顯示，注射后可以產生快速的生物學效應，新生血管在短期內明顯減少，同時該藥具有較好的耐受性且無明顯的不良反應[8]。

Yeh等[9]研究表明在糖尿病視網膜病變手術中注射Avastin后增殖膜的新生血管減退或消失，出血減少，加速手術的進程，同時術后再出血的情況也減少。本研究中的組織病理切片可見，注射Avastin后的增殖膜中新生血管多由1~2個或幾個單層血管內皮細胞圍繞而成，內皮細胞細長形，核橢圓較小，深染無核仁,表明新生血管明顯減退萎縮,與臨床觀察相符。同時還觀察到注射Avastin后的增殖膜中有大量異物巨細胞包繞的類圓形結構，考慮可能是因機體將注射的Avastin視為異物，產生的包裹異物炎癥反應所致。這也提示雖然Avastin已經在國內外臨床中有廣泛的應用,且取得相當?shù)闹委熜Ч?但是仍可能存在一定的炎癥反應,導致嚴重后果，值得臨床關注。

筆者發(fā)現(xiàn)注射Avastin后的增殖膜中基質成分明顯增多的同時,膜中纖維組織也有增加，在臨床中也觀察到注射Avastin后在新生血管減少的同時，增殖膜的數(shù)量和范圍有增加的趨勢，提示Avastin可能在抑制VEGF水平的同時也使眼內其他因子水平發(fā)生變化，導致增殖膜的纖維化程度加強，有待進一步研究。

[1]高立新,張薇.增殖性糖尿病視網膜病變的玻璃體手術治療[J].中國實用眼科雜志,2005，23(1):55-59.

[2] 姜燕榮，陶勇，黎曉新,等.玻璃體手術治療增生型糖尿病視網膜病變544眼療效分析[J].中國糖尿病雜志,2007,15(7):392-394.

[3] Iliev ME,Domig D,Wolf-Schnurrbursch U,et al.Intravitreal bevacizumab(Avastin)in the treatment of neovascular glaucoma[J].Am J Ophthalmol,2006,142(6):1054-1056.

[4] Yi WH,Wei RL,Cai JP,et al.The exp ression and significance of VEGF and TGF2β1 in orbital cavernous hemangiona[J].Int J Ophthalmol 2004,4(2):247-249.

[5] Avery RL,Pearlman J,Pieramici DJ,et al.Intravitreal bevacizumab(Avastin)in the treatment of proliferative diabetic retinopathy[J].Ophthalmology,2006,113(10):1695-1705.

[6] Cohen AF，Van Bronswijk H.New medications：bevacizumab[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2006,150(40)：2194-2195.

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[8] Nguyen QD,Shah SM,Hafiz G,et al.A phase I trial of an IV-administered vascular endothelial growth factor trap for treatment in patients with choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration[J].Ophthalmology,2006,113(9):1522.e1-1522.e14.

[9] Yeh PT,Yang CM,Lin YC,et al.Bevacizumab pretreatment in vitrectomy with silicone oil for severe diabetic retinopathy[J].Retina,2009,29(6):768-774.