血管性癡呆患者治療前后視覺P300的變化

童春南俞 波張載福樓翡瓔陳 沖

血管性癡呆患者治療前后視覺P300的變化

童春南1俞 波1張載福1樓翡瓔2陳 沖2

目的 探討事件相關電位視覺P300在血管性癡呆(VaD）患者認知功能評估中的價值。方法 應用Nicolet腦誘發(fā)電位儀對39例VaD患者分別在多奈哌齊治療前和治療32周后進行視覺P300檢測，并與34例健康老人作對照，使用簡易精神狀況檢查(MMSE）評估患者的認知功能。結果治療前VaD組MMSE［(16.4±3.9）分］分值顯著低于健康對照組［(28.0±1.5）分］。視覺P300表現(xiàn)為P2、N2、P3靶刺激潛伏期延長，靶刺激P2、P3波幅低，非靶刺激P2波幅低。治療后VaD患者認知功能改善，其視覺P300主要表現(xiàn)為P3潛伏期縮短，P3波幅增高。結論 視覺P300有助于反映VaD患者認知功能的變化，P300這一指標的變化值得進一步跟蹤隨訪。

血管性癡呆 認知障礙 視覺P300 多奈哌齊

血管性癡呆(vascular dementia，VaD）是指由各種腦血管病引起的腦功能障礙，患者除有神經系統(tǒng)局灶癥狀外，往往還伴有思維、記憶、注意等多種認知功能障礙。事件相關電位(event related potential，ERP）中的P300有良好的時間分辨率、安全無創(chuàng)等優(yōu)點，可用于研究個體的大腦執(zhí)行功能，以及癡呆患者的注意、認知、情緒等高級精神活動［1，2］。但以往報告的P300均為聽覺刺激。最近我們采用了較先進的視覺P300刺激，對VaD患者進行視覺P300檢測，并作了鹽酸多奈哌齊治療前后動態(tài)觀察，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 VaD組39例，男19例，女20例；年齡60～78歲，平均(68±4）歲。入組標準：符合美國國立神經病與中風研究所/神經科學國際聯(lián)合會［3］(NINCDS-AIREN）的VaD診斷標準，經兩名醫(yī)師確診?；颊邿o意識障礙，Hachinski缺血指數(shù)＞7；有中風史(病程至少3個月以上）及神經系統(tǒng)癥狀、頭顱CT或MRI檢查提示多灶性腦梗死、單發(fā)關鍵部位梗死或多發(fā)腔隙狀態(tài)。簡易精神狀況檢查(mini-mental state examination，MMSE）《24分；平均受教育程度為(8±4）年；病程5月～11年。排除標準：39例患者均作影像學檢查，已排除腦萎縮及其他腦疾病。

1.1.2 健康對照組(healthy controls，HC）34例，男17例，女17例；年齡63～79歲，平均(70±5）歲，為社區(qū)志愿者和同期的非癡呆正常健康體檢者。CT檢查排除腦萎縮及其它腦疾病。MMSE＞24分；平均受教育(8±3）年。

所有受試者無任何神經精神疾病及家族遺傳史。檢測前4周內未服用精神藥物。2組研究對象在性別、年齡、婚姻和文化程度等方面均無統(tǒng)計學差異。以上2組受試者或其家屬對本研究均知情同意。

1.2 研究方法

記錄P300電極的安置參照國際10/20系統(tǒng)電極配位法，放置于Oz點。前額正中央接地，雙耳后乳突放置參考電極。所有電極為氯化銀盤狀電極，直徑為8mm。所有電阻＜5KΩ。視覺P300［1］：本作業(yè)由彩色圖片構成，其中20張為靶刺激(T，槍支，錢幣），80張為非靶刺激(NT，文具等）。T隨機分布在NT中，T和NT出現(xiàn)的概率比為0.2/0.8。腦電由頭皮引出后，經儀器分別對2種信號疊加，腦電波偽跡由記錄儀自動辨別和排除，即時顯示觀察平均后的電位，用鼠標自動測量和計算各指標。

誘發(fā)腦電波各主成份的確認和指標值的測定，參照國際公認時間分析窗口的最大波。每位受試者均進行兩輪，第一輪為受試者學習和適應，第二輪正式記錄并采樣分析。若被試者辨別的失誤率超過20%，則該輪無效。全部測試過程有統(tǒng)一的指導語及固定的操作人員。測試于8：30～11：30完成。受試者坐于椅上，睜目、全身肌肉放松，保持頭腦清醒及集中注意力，要求被試在看到靶刺激時按1鍵，并忽略非靶刺激。本研究所用的電生理儀附有自動排除偽跡的抗噪音干擾功能。全部數(shù)值均由數(shù)字游標功能予以自動測驗、計算和顯示。

MMSE的評定由2名高年資醫(yī)生于測試視覺P300當天完成。所有患者經過32周的多奈哌齊(5mg，Bid）治療后，重測MMSE和視覺P300。P300的測量指標有：①潛伏期，為刺激開始到各成分最大波幅值點橫軸直線距離，分別為靶刺激N1、P2、N2、P3潛伏期，非靶刺激N1、P2潛伏期；②波幅，為基線到波峰的垂直距離，指標有靶刺激P2、P3波幅，非靶刺激P2波幅。

1.3 統(tǒng)計方法

本研究采用病例-對照研究及病例組治療前后自身對照研究。采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包，進行t檢驗比較。

2 結果

2.1 VaD組與HC組的MMSE評定

VaD組MMSE評分為(16.4±3.9）分，HC組為(28.0±1.5）分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01）。經過32周的治療后，VaD組的MMSE為(21.1±2.8）分，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01）。

2.2 VaD組與HC組視覺P300比較

在Oz腦區(qū)均能清晰地記錄到健康對照的視覺P300波，P3波幅最大。VaD患者的視覺P300，無論是靶刺激，還是非靶刺激，其引出的波明顯低平。與健康對照相比，VaD組視覺P300表現(xiàn)為P2、N2、P3靶潛伏期延長，靶刺激P2、P3波幅低，非靶刺激P2波幅低，詳見表1。

2.3 VaD組治療前后視覺P300比較

由表2可知，經過32周的多奈哌齊治療，隨著VaD患者的認知功能恢復，其視覺P300的變化與入組時相比，主要表現(xiàn)為Oz腦區(qū)所記錄到的視覺P300中P3波幅變大，P3潛伏期縮短。

表1 治療前VaD組及HC組Oz腦區(qū)視覺P300指標的比較

表1 治療前VaD組及HC組Oz腦區(qū)視覺P300指標的比較

潛伏期(ms）波幅(μV）組別例數(shù)靶刺激非靶刺激靶刺激非靶刺激N1P2N2P3N1P2P2P3P2 VaD39105.0±28.0 188.0±25.0 241.3±42.8 352.1±44.398.5±13.9 175.7±57.22.0±1.42.0±1.52.3±1.5 HC3496.1±21.7159.1±22.1 218.4±28.0 315.7±42.497.6±20.5 189.7±34.33.8±2.64.6±2.73.4±1.0 t值1.505.212.663.570.221.243.705.173.63 P值＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

表2 治療前后VaD組Oz腦區(qū)視覺P300指標的比較

表2 治療前后VaD組Oz腦區(qū)視覺P300指標的比較

潛伏期(ms）波幅(μV）時間例數(shù)靶刺激非靶刺激靶刺激非靶刺激N1P2N2P3N1P2P2P3P2治療前39105.0±28.0 188.0±25.0 241.3±42.8 352.1±44.398.5±13.9175.7±57.22.0±1.42.0±1.52.3±1.5治療后39100.1±20.5 181.3±22.3 237.3±29.9 330.4±39.196.7±15.4182.8±40.92.0±2.54.9±2.12.6±1.1 t值 0.90 1.33 0.43 2.79 0.54 0.68 0.01 7.02 0.38 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05

2.4 VaD患者視覺P300與MMSE分值的相關性

入組時的相關分析提示，VaD患者在Oz腦區(qū)的視覺P300指標中的靶P3潛伏期均與MMSE分值顯著相關(r=-0.541，P＜0.05）。

3 討論

視覺P300是一種新的認知電位，其波幅反應的是大腦信息加工時有效資源動員的程度，潛伏期表示大腦對外部刺激進行分類、編碼、識別的速度［4，5］。視覺P300包含N1、P2、N2、P3等成分。視覺P300中的N1和P2屬于外源性成分，反映了神經傳入的過程，其性質受物理因素影響。N1、P2表示對刺激的選擇和注意；N2反映重復性聽刺激變化引起的感覺認知；P3屬于內源性成分，與大腦對刺激信號的分析、判斷和整合等高級認知過程有關。視覺P300潛伏期表示了從接受刺激到作出反應的過程，此過程是對刺激進行識別的編碼，與原存信息內容比較、修正、儲存的過程［4］。針對視覺P300的起源，研究人員通過功能性磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)視覺P300是多個皮層部位電位的綜合結果［6］。VaD的病因與血管性病變密切關系，常累及皮層和皮層下廣泛結構，說明VaD的視覺P300改變有其病理學基礎。

VaD占老年期癡呆的20%，其病因與血管性病變有關，認知功能缺損是其重要的臨床癥狀。Oishi等［7］報道VaD患者神經心理學異常，國內也有類似報道［8］，本研究也證實了這一點。

本研究發(fā)現(xiàn)治療前VaD患者的靶視覺P300變異為P2、P3波幅低和P2、N2、P3潛伏期延遲、非靶視覺P300變異為P2波幅低。說明VaD患者對聽覺信息加工時大腦對外部刺激進行分類、編碼、識別的速度緩慢且大腦的有效資源動員程度低，該結果與有關報道［5，7-11］一致。

多奈哌齊是一種六氫吡啶衍生的可逆性膽堿酯酶抑制劑，可較特異性地抑制腦內乙酰膽堿的降解，增加大腦皮層膽堿水平。本研究VaD患者經過該藥治療，隨著患者認知功能的恢復，其視覺P300主要表現(xiàn)為P3潛伏期縮短、P3波幅變大。這驗證了視覺P300是反映認知功能的客觀的腦電生理指標。這一結果與國內外近期的聽覺和視覺P300隨訪報道一致［11-13］。隨著跟蹤隨訪時間的延長，視覺P300中的其他成分也會有相應變化，這方面有待進一步隨訪。

近期的研究提示異常的腦電依賴于其發(fā)生的腦部位，同時大腦高級認知功能也受腦血流的影響［1，8］，這也說明VaD的視覺P300異常與腦梗死的部位有關。

本研究進一步分析顯示，與MMSE評分呈顯著相關的視覺P300指標基本上也是VaD組與HC組相比有顯著差異的指標，說明VaD患者的視覺P300變異程度基本上與認知功能的損害程度平行。聽覺P300在臨床上反應癡呆的敏感度優(yōu)于MMSE分值，提示P300對臨床上評價VaD的認知功能有一定價值。近年來，VaD患者的執(zhí)行功能障礙受到關注，有作者提出應將執(zhí)行功能障礙作為診斷VaD的必要條件［14］，與聽覺P300刺激范式相比，視覺P300刺激范式更能反映VaD患者大腦對視覺信息的處理與執(zhí)行功能變化。通過上述實驗，我們初步認為視覺P300測定，無語言、文字、動作等要求，不受文化程度限制，患者易合作、需時短，可對神經精神科及老年科患者的認知功能進行定量評價。本研究隨訪提示，視覺P300有助于反映VaD患者認知功能的變化，P3這一指標的變化值得進一步跟蹤隨訪。本課題的不足是VaD組治療后MMSE評分增高，是藥物治療的結果還是VaD自身病情變化，這在國內外還有不同意見，有待進一步探討。

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Changes in event-related potentials visual P300 in vascular dementia before and after treatment

Tong Chunnan1，Yu Bo1，Zhang Zaifu1，Lou Feiying2，Chen Chong2.1.Psychiatry Department，The Second Hospital of Jinhua，Jinhua 321016；2.Department of Electrophysiology，Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030

Objective：To understand role of event-related potentials visual P300 in evaluation of cognitive function in vascular dementia(VaD）.Methods：With Nicolet instrument，visual P300 test and Mini -Mental State Examination(MMSE）assessment were carried out in 39 patients met NINCDS-AIREN criteria of VaD at baseline and after 32 weeks of treatment.34 healthy elderlies were also assessed as control group. Results：At baseline，MMSE score was lower in VaD patients than in control group(P＜0.01）.VaD patients had significantly delayed P2，N2 and P3 latencies and decreased P2 and P3 amplitudes in visual P300，compared with control group(P＜0.01）.After 32-week treatment，VaD patients demonstrated remarkably shortened P3 latency and increased P3 amplitude.Conclusion：Visual P300 indexes，especially P3 latency，might be useful in measuring cognitive function changes in VaD patients.

Vascular dementia Cognition disorders Visual P300 Donepezil

2009-11-11）

(本文編輯：武春艷）

1.金華市第二醫(yī)院精神科 321016；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 200030。電子信箱jhtcn2003@hotmail.com