如何有效提高1型糖尿病臨床管理

阿斯科納 等

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 林樂乙 編譯 徐赫男 校對）

引言

當(dāng)前1型糖尿病面臨的挑戰(zhàn)

糖尿病在全球范圍內(nèi)影響了2.46億人，其中有大約2200萬成年人和40萬的兒童是1型糖尿病。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥對患者和衛(wèi)生系統(tǒng)的影響顯而易見，據(jù)報(bào)道，病史超過30年后，累計(jì)增殖性視網(wǎng)膜病、腎病和心血管疾?。–VD）的發(fā)生率分別為47%、17%和14%。

1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，對遺傳易感者而言，環(huán)境因素被認(rèn)為能夠引發(fā)對胰島β細(xì)胞自身免疫性攻擊。雖然對遺傳標(biāo)記識別已經(jīng)取得很大的進(jìn)展，本病普遍的易感基因圖譜目前仍未獲得。有證據(jù)表明，與兒童及成年人相比，特征性的進(jìn)展性胰島β細(xì)胞功能緩慢降低可能是青年人（成人早發(fā)）1型糖尿病的原因。而重要的是，DCCT數(shù)據(jù)顯示殘存胰島β細(xì)胞功能與更好的預(yù)后相關(guān)，比如更好的血糖控制水平，更低的低血糖癥和慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表1 成人1型糖尿病管理建議

DCCT早期和后續(xù)長期隨訪的糖尿病干預(yù)與并發(fā)癥流行病學(xué)研究（DCCT－EDIC）也有證據(jù)顯示，發(fā)病早期血糖的最佳控制可以顯著減少微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管嚴(yán)格的血糖控制有明顯的獲益，然而因?yàn)槎鄶?shù)患者并沒有達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，理論和實(shí)踐間仍然存在很大的差異。最近的DCCT-EDIC/EDC實(shí)驗(yàn)分析顯示81%～87%的患者A1C超過7.0%，這與英國發(fā)現(xiàn)多達(dá)74%的患者A1C超過7.5%的結(jié)果一致。在1型糖尿病血糖控制中有很多障礙，包括低血糖癥的發(fā)生和對此的恐懼心理，日常管理的復(fù)雜性，尤其是經(jīng)常性的需要自我監(jiān)測血糖（SMBG）和胰島素劑量經(jīng)常性的調(diào)整。上述這些都對患者的生活質(zhì)量有很大影響，由此造成的醫(yī)療開支相當(dāng)可觀。在不遠(yuǎn)的將來，我們希望能夠通過器官移植技術(shù)的進(jìn)步或者新的因子來阻止這種情況的發(fā)生。然而，對于參與糖尿病護(hù)理的醫(yī)療職業(yè)者來說，現(xiàn)在的問題是：我們怎樣才能幫助1型糖尿病患者更好的控制血糖，以減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量？為了促進(jìn)這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，我們必須有能力把我們在臨床試驗(yàn)中學(xué)到的應(yīng)用于真正的臨床，這就是本文想要敘述的內(nèi)容。

有效控制糖尿病全球合作機(jī)制是一個(gè)多學(xué)科組織，由來自世界領(lǐng)先水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和研究組織的衛(wèi)生從業(yè)人員組成。從2004年起，它已經(jīng)通過教育機(jī)構(gòu)開始著重促進(jìn)糖尿病護(hù)理水平的提高。我們先前的出版物注重2型糖尿病，然而我們現(xiàn)在認(rèn)識到1型和2型糖尿病患者最佳管理實(shí)踐之間的顯而易見的一致性和巨大的差異。因此我們擴(kuò)展我們的研究范圍，為1型糖尿病患者提供日常管理的實(shí)踐指導(dǎo)，其中的主要建議總結(jié)于表1。因?yàn)?型糖尿病患者需要面對的問題非常廣泛，本文特別著重于成人1型糖尿病患者的管理?？赡苡行┙ㄗh在有的地方并不可能實(shí)現(xiàn)，不過我們?nèi)匀幌Ｍ疚哪軌虺蔀樗?型糖尿病患者管理的參考。

1型糖尿病的高血糖管理

早期血糖控制的優(yōu)化

極為重要的DCCT/EDIC研究顯示，1型糖尿病發(fā)病早期血糖的優(yōu)化控制是預(yù)防微血管和大血管并發(fā)癥最基本的護(hù)理。DCCT研究中，1型糖尿病患者被隨機(jī)分為兩組，強(qiáng)化治療組（每天≥3

次的胰島素注射或采用胰島素泵）比常規(guī)治療組（每天1～2次胰島素注射）要求更加嚴(yán)格的血糖控制水平，兩組平均A1C分別為7.1%與9.1%。強(qiáng)化治療組顯著減少視網(wǎng)膜病變發(fā)生率達(dá)76%，視網(wǎng)膜病變進(jìn)展降低54%，增殖性或嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變進(jìn)展減少47%，微量蛋白尿的發(fā)生降低39%，腎病發(fā)生降低54%，臨床腎病的發(fā)生減少60%。強(qiáng)化治療組90%以上的獲益可以歸結(jié)為兩組間A1C的差異。隨訪中，DCCT/EDIC顯示非致死性心肌梗死、卒中和CVD造成的死亡減少了57%，所有CVD事件發(fā)生率減少42%（圖1）。

圖1 DCCT/EDIC：1型糖尿病患者累計(jì)CVD事件發(fā)生率

圖2 EDIC研究：（A）累計(jì)視網(wǎng)膜病變發(fā)生率（n＝1349）,（B）DCCT試驗(yàn)10年后1型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療和常規(guī)治療組A1C對比（n＝1211）。

DCCT/EDIC研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制對并發(fā)癥危險(xiǎn)性的影響甚至持續(xù)到A1C水平上升以后，這種“代謝記憶”也支持盡早優(yōu)化血糖控制的必要性。比如，后續(xù)隨訪的EDIC研究發(fā)現(xiàn)，盡管后來的A1C水平在兩組中都趨近于8%，強(qiáng)化治療組視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)性降低的效果最多可持續(xù)10年（圖 2）。

盡管患者都了解血糖控制的益處，然而很多人并沒有達(dá)到控制目標(biāo)（表2），其中，低血糖癥或者對低血糖的恐懼是最主要的原因之一。其他的原因包括治療方案的復(fù)雜性使一些患者經(jīng)常漏打胰島素。治療依從性差，缺乏社會支持，缺少專家護(hù)理中心，以及在下文將要討論的心理障礙都是造成這種狀況的原因。血糖控制差的患者將面臨更高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡可能使血糖控制良好。

建議：低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小化，同時(shí)盡可能強(qiáng)化血糖控制。

DCCT/EDIC研究顯示早期血糖控制不僅可以預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)也可以延緩并發(fā)癥的進(jìn)展。比如，DCCT研究中，以有視網(wǎng)膜病變的患者為基準(zhǔn)，強(qiáng)化胰島素治療可以延緩其進(jìn)展達(dá)54%。根據(jù)DCCT/EDIC和“現(xiàn)實(shí)”的EDC研究數(shù)據(jù)綜合分析，早期血糖優(yōu)化控制的獲益最近經(jīng)常被提及。DCCT強(qiáng)化治療組中30年后累計(jì)增殖性視網(wǎng)膜病變、腎病和CVD發(fā)生率（分別為21%、9%和9%）比常規(guī)治療組（50%、25%和14%）或EDC研究（47%、17%和14%）更低（圖3）。（EDC研究中患者A1C為9.0%～9.3%，其后降低約0.5%）?？紤]到以上這些數(shù)據(jù)，盡可能早的識別并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素非常有必要，這樣才能恰當(dāng)有效的控制它們。確保定期對并發(fā)癥監(jiān)測逐漸變成護(hù)理常規(guī)的一部分，要保證這點(diǎn)，很有必要重新組織臨床系統(tǒng)。很多指南推薦患1型糖尿病的成年患者每年進(jìn)行一次對微血管和大血管并發(fā)癥的篩查。美國糖尿病協(xié)會最近發(fā)表的建議見表3(表略，可參考本刊2010年1～6期專家共識)。如果并發(fā)癥已經(jīng)存在，減緩其進(jìn)展的措施需要盡早實(shí)施，患者需要到相應(yīng)的專家處接受診查。

表2 1型糖尿病血糖目標(biāo)

圖3 DCCT強(qiáng)化治療組與常規(guī)治療組及EDC研究：（A）增殖性或更嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變、（B）腎病和（C）CVD累計(jì)發(fā)病率。

建議：確保定期對并發(fā)癥采用恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測措施。

胰島素治療

胰島素治療的起始

強(qiáng)化胰島素治療被認(rèn)為是1型糖尿病患者的最佳治療方式，它采用基礎(chǔ)－餐時(shí)的方式，每天多次注射或胰島素泵治療，適用于任何年齡段。強(qiáng)化胰島素治療能夠更好的控制血糖，與傳統(tǒng)固定劑量治療方案相比，能減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這在最近的DCCT/EDIC－EDC研究分析中得到證實(shí)。對所有年齡段1型糖尿病患者來說控制血糖都十分重要，對兒童患者更是如此，因?yàn)樗麄儗⒚鎸ΩL期的病程。通常應(yīng)用的胰島素根據(jù)藥代動力學(xué)不同總結(jié)見表4（表略）。胰島素種類的選擇和應(yīng)用方式應(yīng)該根據(jù)年齡、生活方式、一般健康水平、反應(yīng)性、自我管理和飲食的能力以及是否易獲取等因素而不同，同時(shí)也應(yīng)考慮到低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，比如更傾向選擇長效胰島素類似物（甘精胰島素和地特胰島素），因?yàn)樗鼈儽戎行艘葝u素（低精蛋白鋅胰島素NPH）更能減少低血糖包括夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。速效胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素及賴谷胰島素）因?yàn)槟軠p少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)改善A1C，故可能比常規(guī)人胰島素更傾向選擇。

最近一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對有嚴(yán)重低血糖情況的成年1型糖尿病患者而言，持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）比每日多次胰島素注射能更好的控制血糖，二者A1C差異達(dá)到0.62%，而且發(fā)現(xiàn)前者導(dǎo)致低血糖發(fā)生情況比后者減少三分之二，初始應(yīng)用嚴(yán)重低血糖發(fā)生率很高的患者減少的更多。因此某些患者，比如那些血糖控制差，經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重低血糖或生活方式需要更大彈性的患者，更傾向選擇利用胰島素泵的CSII治療而不是每天多次注射的方式。胰島素泵也有一些實(shí)際的優(yōu)勢，這意味著生活方式可以有更大的彈性，包括飲食的自由性，運(yùn)動和生活質(zhì)量的整體提高。然而影響推廣胰島素泵應(yīng)用至全世界的主要弊端就是治療的費(fèi)用問題。

在某些1型糖尿病患者，殘存β細(xì)胞功能/胰島素分泌在診斷后可以維持幾個(gè)月，因此可能存在一個(gè)誤區(qū)，那就是對診斷初期尤其是處于“蜜月期”的患者而言，強(qiáng)化胰島素治療并不是必要的。然而相關(guān)研究如DCCT已經(jīng)證實(shí)，強(qiáng)化治療應(yīng)該盡早開始，以減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，保存β細(xì)胞功能。這應(yīng)該是大多數(shù)患者的情況，不管他們應(yīng)用胰島素的方式如何。

建議：盡早開始精細(xì)的基礎(chǔ)－餐時(shí)胰島素治療方案。

胰島素劑量調(diào)整

根據(jù)碳水化合物攝入、生活方式、體育運(yùn)動及并發(fā)疾病等因素調(diào)節(jié)胰島素劑量，以減少低血糖和高血糖風(fēng)險(xiǎn)，是非常重要的。如上所述，胰島素泵可以允許劑量的彈性，但是并不是所有的患者都接受胰島素泵治療，這就需要替代策略，需要對所有患者的教育。

根據(jù)飲食和運(yùn)動進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整對患者是個(gè)挑戰(zhàn)，這應(yīng)當(dāng)作為患者教育中不可或缺的一部分。已經(jīng)證實(shí)有組織的教育程序?qū)︻A(yù)后而言很有好處。例如，英國正常飲食劑量調(diào)整（DAFNE）項(xiàng)目顯示，可以在節(jié)約開支和不增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)提高血糖控制水平。與此相類似，（德國）杜塞爾多夫糖尿病治療和教育項(xiàng)目（DTTP）對1型糖尿病患者進(jìn)行為期5天的住院課程，次年A1C 從8.1%顯著降低至7.3%，同時(shí)嚴(yán)重低血糖發(fā)作也顯著減少（分別為每人每年0.37及0.14次）。這些項(xiàng)目顯示，適當(dāng)?shù)慕逃梢蕴岣哐强刂扑剑瑫r(shí)使患者從刻板的熱量控制和固定劑量的胰島素中解脫，使患者飲食更多樣。其他比較重要的方面包括碳水化合物的計(jì)算，適用患者的飲食計(jì)劃的方法等，當(dāng)然，這些都要與當(dāng)?shù)氐娘嬍澈蜕罘绞较噙m應(yīng)。根據(jù)運(yùn)動進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊葝u素劑量調(diào)整也是很重要的。盡管運(yùn)動的好處盡人皆知，仍然有64%的1型糖尿病患者因?yàn)閷Φ脱前Y的恐懼等原因而沒有達(dá)到建議的體育活動水平。另外，很多患者可能不知道一些因素的影響效果，比如體育運(yùn)動和酒精對血糖水平的影響以及由此需要的對胰島素治療的適當(dāng)調(diào)整，這也凸顯出相關(guān)教育的重要性。

另外需要考慮的是如何在并發(fā)疾病時(shí)調(diào)整胰島素劑量。在某些情況下，患者可能會完全停止胰島素的應(yīng)用，尤其在無法進(jìn)食情況下。這將導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝障礙，包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。在因DKA住院的患者中，胰島素劑量不當(dāng)占了DKA可明確原因的45%。患者應(yīng)當(dāng)知道感染通常會加重高血糖，這很重要，因此，即使熱量攝入減少，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)血糖水平適當(dāng)應(yīng)用胰島素。理想化的做法是，這些問題應(yīng)該作為患者恰當(dāng)?shù)淖晕夜芾斫逃囊徊糠?，需要在定期隨訪中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)。

建議：在胰島素啟用前及以后，應(yīng)為所有的患者提供有組織的教育程序。

血糖自我監(jiān)測

血糖自我監(jiān)測（SMBG）是非常基礎(chǔ)的，因此常包括于胰島素治療中?；颊邞?yīng)該在開始胰島素治療后以及定期接受適當(dāng)?shù)淖晕冶O(jiān)測血糖的訓(xùn)練。自我監(jiān)測能為患者提供胰島素劑量及應(yīng)用時(shí)間、飲食、體育運(yùn)動、壓力等對血糖的影響等即時(shí)的回饋，對餐前、餐后及夜間血糖水平提供有價(jià)值的信息。另外，自我監(jiān)測應(yīng)該在每次就診時(shí)通過糖尿病管理隊(duì)伍與患者討論這些結(jié)果，以提高胰島素治療的有效性與安全性。醫(yī)生需要向患者強(qiáng)調(diào)，自我監(jiān)測本身并不是目的，而是應(yīng)該對監(jiān)測的結(jié)果作出反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)清楚的指導(dǎo)患者如何根據(jù)自我監(jiān)測的結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，這應(yīng)當(dāng)包括如何避免矯枉過正，比如，患者因?yàn)楦哐嵌磺‘?dāng)?shù)膽?yīng)用大劑量速效胰島素類似物。

患者應(yīng)當(dāng)每天至少監(jiān)測血糖三次，這其中應(yīng)當(dāng)包括空腹和餐后血糖。自我監(jiān)測允許患者根據(jù)日常需要，比如飲食和運(yùn)動，來調(diào)整胰島素劑量。Karter等發(fā)現(xiàn)成人1型糖尿病患者中，每天監(jiān)測血糖至少三次者較監(jiān)測次數(shù)少或者不監(jiān)測者A1C低1%。在某些情況下應(yīng)當(dāng)更多次的監(jiān)測血糖，比如有低血糖和高血糖癥狀、未察覺的低血糖、并發(fā)疾病、胃輕癱、妊娠、脆性糖尿病及重體力活動時(shí)等。

盡管定期監(jiān)測血糖有明確的獲益，但這同時(shí)也對患者的行為要求比較復(fù)雜，高達(dá)64%的患者沒有定期的自我監(jiān)測血糖。自我監(jiān)測有很多方面的障礙，這包括患者的積極性、心理障礙、費(fèi)用、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況及受教育程度等。患者需要克服這些障礙，這很重要，他們應(yīng)當(dāng)獲得適當(dāng)?shù)闹С謥硗瓿蛇@個(gè)目標(biāo)。比如，費(fèi)用是一個(gè)比較難以逾越的障礙，但是有證據(jù)表明免費(fèi)向患者提供試紙條可以提高血糖控制水平及自我監(jiān)測的依從性。

建議：確保在胰島素治療過程中廣泛采用血糖自我監(jiān)測。

近來在動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）方面已經(jīng)取得相當(dāng)進(jìn)展，這項(xiàng)技術(shù)在其影響的區(qū)域獲得了一定的益處。對血糖控制差（A1C≥7.0%）的1型糖尿病患者的研究顯示，應(yīng)用CGM 26周后的A1C比SMBG組顯著下降（-0.5%）而沒有造成低血糖癥的增加。這種效果可以持續(xù)一年。而且，血糖控制好的1型糖尿病患者應(yīng)用CGM 26周后A1C維持于基線水平（6.4%）并減少了低血糖癥的發(fā)生，而應(yīng)用SMBG的患者A1C從6.5%升高至6.8%。CGM還可以限制血糖偏差。但是，現(xiàn)在CGM并非適用于所有的患者，盡管這種情況在不遠(yuǎn)的將來可能會得到改變。而且可能會出現(xiàn)CGM與胰島素泵相連接的封閉或部分封閉的回路系統(tǒng)。

低血糖癥

低血糖癥對1型糖尿病患者而言是個(gè)很普遍的問題，它可以影響生活的每一個(gè)方面，包括人際關(guān)系、職業(yè)、駕駛、體育鍛煉及旅行等。低血糖癥的程度有巨大的差異，從無癥狀的到嚴(yán)重的可危及生命的情況都有?；颊吆歪t(yī)生對低血糖癥的恐懼可能會使患者達(dá)不到良好的血糖控制，對生活質(zhì)量造成非常大的影響。指南通常定義低血糖癥為血漿葡萄糖水平低于4.0mmol/L（72 mg/dl）。然而，如果沒有癥狀，患者可能不認(rèn)為血糖水平低是低血糖癥，因此，不論相關(guān)癥狀存在與否，都應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)監(jiān)測并保持血糖在此水平之上的重要性。

在DCCT研究中，強(qiáng)化治療組嚴(yán)重低血糖癥發(fā)生率比常規(guī)治療組高出三倍（圖4），實(shí)際上在臨床試驗(yàn)以外，這種幾率可能更高。然而，應(yīng)該認(rèn)為，應(yīng)用胰島素類似物治療后嚴(yán)重低血糖癥的絕對發(fā)生率可能會降低?；颊甙l(fā)生嚴(yán)重低血糖癥后再次發(fā)生的幾率也升高，在4個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生的幾率幾乎達(dá)到三分之一。夜間低血糖癥也對健康造成負(fù)擔(dān)，幾乎有一半的嚴(yán)重低血糖癥發(fā)生在夜間。低血糖癥的危險(xiǎn)因素有很多，包括嚴(yán)格的血糖控制（A1C＜6.0%）、先前嚴(yán)重低血糖癥發(fā)作、糖尿病病程長、自主神經(jīng)病變及未察覺的低血糖癥等。值得一提的是，DCCT研究中強(qiáng)化治療組的患者中殘存β細(xì)胞功能好（C肽 0.21～0.5 nmol/L）的較之不好或完全喪失的低血糖癥發(fā)生率顯著降低（每年0.07次與0.16次－0.21次）。

圖4 DCCT研究中強(qiáng)化治療組（ ）與常規(guī)治療組(○)嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)vs.A1C（n＝1441）

綜上所述，必須在糖尿病診斷及隨后的定期隨訪中使患者獲得恰當(dāng)?shù)挠嘘P(guān)低血糖的信息。如上文所提到的，SMBG可以提供有價(jià)值的信息，專業(yè)人士和患者都應(yīng)該如警惕高血糖般警惕低血糖。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該反復(fù)提醒患者避免可能誘發(fā)低血糖的行為，比如應(yīng)用過量胰島素、推遲進(jìn)食或不進(jìn)食等。另外，不僅體育鍛煉前后未及時(shí)進(jìn)食是造成低血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)之一，而且，患者通常沒有認(rèn)識到低血糖癥的發(fā)生可以延遲至鍛煉后12小時(shí)，因此需要建議他們采取合適的對策包括睡前加測血糖及適當(dāng)增加進(jìn)食等。酒精的消耗也可以導(dǎo)致低血糖癥并削弱從低血糖事件中恢復(fù)的能力，因此應(yīng)該向患者強(qiáng)調(diào)在飲酒時(shí)不可忽視進(jìn)食的重要性。另外，應(yīng)當(dāng)建議患者隨身攜帶胰高血糖素用具包以應(yīng)對嚴(yán)重低血糖發(fā)作。

建議：在胰島素啟用前及以后提供有關(guān)低血糖癥預(yù)防、識別及治療的相關(guān)教育。

未察覺的低血糖癥可以使嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加6倍，因此需要引起重視，對1型糖尿病患者的回顧性調(diào)查顯示，高達(dá)20%的患者可能受此問題的影響。在這些患者中，癥狀的改變可能妨礙其對即將發(fā)生的低血糖癥的認(rèn)識，比如，中樞神經(jīng)缺糖癥狀（注意力不集中、困倦嗜睡、語言行為不協(xié)調(diào)）變得更加突出，自主神經(jīng)癥狀（焦慮、心悸、出汗和饑餓感）變得遲鈍甚至消失。就教育而言，因?yàn)榈脱前Y的癥狀和征象已經(jīng)發(fā)生變化，對于有未察覺的低血糖癥的患者，醫(yī)務(wù)人員需要更多的幫助其來認(rèn)識它，使患者有能力避免輕微的低血糖癥，這樣可以逐步提高機(jī)體對低血糖的感知。

管理心血管危險(xiǎn)因素

2型糖尿病和CVD的關(guān)聯(lián)幾乎盡人皆知，人們可能忽視了逐步增加的1型糖尿病并發(fā)CVD的風(fēng)險(xiǎn)。1型糖尿病患者與沒有糖尿病的人相比，CVD風(fēng)險(xiǎn)男性升高3.6倍，女性升高7.7倍。而且，45至55歲的1型糖尿病男性患者與比他們年長10～15歲的無糖尿病者有相同的CVD絕對風(fēng)險(xiǎn)，女性差異更大。

1型糖尿病本身是否是CVD的危險(xiǎn)因素目前還存在爭議。有證據(jù)顯示，1型糖尿病中CVD危險(xiǎn)的增長很大程度上與腎病相關(guān)。實(shí)際上，目前設(shè)想微量白蛋白尿與CVD存在共同的病理生理學(xué)過程，比如內(nèi)皮功能紊亂和慢性低度炎癥。而且，來自一個(gè)大樣本1型糖尿病隊(duì)列的數(shù)據(jù)顯示，有蛋白尿者CVD相關(guān)致死率與普通人群相比高出37倍，而無蛋白尿者僅高出4.2倍。

然而，1型糖尿病中還存在其他危險(xiǎn)因素，這包括在DCCT/EDIC研究中證實(shí)的高血糖本身。值得注意的是，代謝綜合征在1型糖尿病中越來越普遍，與此相關(guān)的是心血管及糖尿病相關(guān)致死危險(xiǎn)額外增加2.5倍（校正了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和糖尿病腎?。Ｉ罘绞揭蛩乜赡芤财鸬揭欢ㄗ饔茫号c沒有糖尿病的人相比，病程長的1型糖尿病成人被發(fā)現(xiàn)會消耗高脂肪致動脈粥樣硬化飲食。

既然1型糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)增加，我們顯然可以采取很多可以應(yīng)對心血管危險(xiǎn)因素的措施。在匹茲堡兒童糖尿病并發(fā)癥流行病研究中，經(jīng)過30年的隨訪（1950～1980），盡管其他并發(fā)癥如腎功能衰竭和神經(jīng)病變等有顯著降低，冠狀動脈疾病事件發(fā)生率沒有降低。其他分析顯示對此人群的心血管危險(xiǎn)因素管理不恰當(dāng)，高血壓的次優(yōu)控制率（sub-optimal control）達(dá)72%，高膽固醇血癥達(dá)94%。盡管缺乏1型糖尿病中腦血管用藥的大樣本前瞻性研究，已經(jīng)顯示他汀治療對1型糖尿病如2型糖尿病一般有效，對有高血管事件危險(xiǎn)性的糖尿病患者應(yīng)當(dāng)考慮此種治療。綜上所述，恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測和管理心血管危險(xiǎn)因素對1型糖尿病護(hù)理是很重要的。盡管目前的數(shù)據(jù)有限，病史15年以上及30歲以上的1型糖尿病患者被認(rèn)為存在CVD高危險(xiǎn)性。

建議：管理所有的心血管危險(xiǎn)因素。

疾病的心理學(xué)方面

對執(zhí)業(yè)者而言，重要的不僅僅是知道1型糖尿病患者需要面對日常切實(shí)管理的沉重負(fù)擔(dān)，而且需要了解疾病造成的顯著的心理方面的影響。最近有證據(jù)顯示1型糖尿病與普通人群相比，有更多的抑郁焦慮癥存在。1型糖尿病心理異常會造成廣泛影響，它與高血糖癥、不能堅(jiān)持治療及長期并發(fā)癥都有關(guān)聯(lián)。部分人群可能對心理問題更加易感，比如少女和更傾向于不規(guī)律飲食、可能為控制體重而減少胰島素劑量的婦女，這將對1型糖尿病的最佳管理和預(yù)后造成不良影響。

指南推薦，心理篩查應(yīng)該逐步成為糖尿病管理的常規(guī)工作。對這個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的每個(gè)成員而言，這就需要知道并有能力認(rèn)識到疾病對心理的影響，恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候可以建議患者尋求專家?guī)椭?。如上所言，心理學(xué)專家或者精神病科專家應(yīng)該盡可能的成為這個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的一部分。

建議：盡可能恰當(dāng)?shù)奶剿髋c1型糖尿病及治療/咨詢相關(guān)的心理問題。

糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)

如上所言，對1型糖尿病患者進(jìn)行治療以及在幫助他們獲得并保持血糖控制目標(biāo)的過程中涉及的問題很復(fù)雜。因此，有必要組建涉及廣泛領(lǐng)域的多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)。根據(jù)環(huán)境和可利用資源，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括患者、糖尿病?？漆t(yī)生、基層醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、兒科醫(yī)生、心理學(xué)專家/精神病科專家以及家庭和朋友。團(tuán)隊(duì)的成員需要共同努力以保證護(hù)理的連續(xù)性。團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的溝通和協(xié)調(diào)是必不可少的，這可以保證成員間信息共享并向共同治療目標(biāo)和建議而努力。

建議：組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo)和建議。

結(jié)論

盡管DCCT/EDIC等研究已經(jīng)提示并強(qiáng)調(diào)了糖尿病管理的重要性，臨床上對血糖和心血管護(hù)理的差距仍然是巨大的，仍有相當(dāng)比例的患者沒有達(dá)標(biāo)。我們希望通過有效控制糖尿病全球合作機(jī)制在這里陳述的建議，能為存在差距的地區(qū)提供指導(dǎo)，并根據(jù)當(dāng)前證據(jù)對其進(jìn)行闡述。如上文提到的，1型糖尿病的管理對患者及衛(wèi)生從業(yè)人員而言都是很復(fù)雜的，只有通過多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作才能最好的實(shí)施上述建議。