我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制之我見(jiàn)

王長(zhǎng)禹

隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和不斷完善、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和民營(yíng)醫(yī)院的不斷崛起，藥品和醫(yī)療收費(fèi)水平逢政策性調(diào)整，醫(yī)院盈利空間已非常狹窄。如何強(qiáng)化內(nèi)部控制，有效地防范醫(yī)療經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理，建立良好的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制和內(nèi)部控制制度，具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。內(nèi)部控制制度作為規(guī)范管理是企業(yè)財(cái)務(wù)管理的重要手段，已越來(lái)越為會(huì)計(jì)理論界和實(shí)踐界所重視。因此，在醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度已經(jīng)成為解決當(dāng)前醫(yī)院管理水平落后的重要措施之一，同時(shí)也是社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的概念

內(nèi)部控制作為一個(gè)理論是于20世紀(jì)才正式提出的。美國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)下屬內(nèi)部控制專門(mén)委員會(huì)，于1949年對(duì)內(nèi)部控制首次作出了權(quán)威性定義：“內(nèi)部控制是企業(yè)所制定的旨在保護(hù)資產(chǎn)、保證會(huì)計(jì)資料可靠性和準(zhǔn)確性、提高經(jīng)營(yíng)效率，推動(dòng)管理部門(mén)所制定的各項(xiàng)政策得以貫徹執(zhí)行的組織計(jì)劃和相互配套的各種方法及措施”。

20世紀(jì)90年代，COSO報(bào)告指出：“內(nèi)部控制是一個(gè)提供合理保證的過(guò)程，受企業(yè)董事會(huì)、管理當(dāng)局和其他員工影響，旨在保證財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性、經(jīng)營(yíng)的效果和效率及現(xiàn)行法規(guī)的遵守，其構(gòu)成要素來(lái)源于管理階層經(jīng)營(yíng)企業(yè)的方式，并與管理的過(guò)程想結(jié)合?！?/p>

結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)，醫(yī)院成本控制是指在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)中，運(yùn)用以成本會(huì)計(jì)為主的系列方法，預(yù)定成本限額，按限額開(kāi)支成本和費(fèi)用，以實(shí)際成本和成本限額比較，衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)的成績(jī)和效果，并以“例外管理原則”糾正不利差異，已達(dá)到降低成本、提高效益之目的。

二、公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制現(xiàn)存的問(wèn)題

（一）內(nèi)部控制環(huán)境差，會(huì)計(jì)人員素質(zhì)不高

內(nèi)部控制環(huán)境是一種氛圍，可以通過(guò)塑造企業(yè)或組織文化，決定其他控制要素能否發(fā)揮作用，是內(nèi)部控制其他要素發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。醫(yī)院內(nèi)部從領(lǐng)導(dǎo)到員工對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性理解不到位，內(nèi)部控制理念滯后，特別是大醫(yī)院業(yè)務(wù)繁重，認(rèn)為醫(yī)院不存在風(fēng)險(xiǎn)，是不需要實(shí)施內(nèi)部控制的，從而使公立醫(yī)院在內(nèi)部控制環(huán)境方面存在很多問(wèn)題，例如：許多醫(yī)院存在各科室之間權(quán)責(zé)不清的現(xiàn)象、人員責(zé)任不清，對(duì)員工工作缺乏監(jiān)督和評(píng)價(jià)，導(dǎo)致員工工作效率低下；醫(yī)院人員素質(zhì)低，缺乏職業(yè)敏感性和分析判別能力，很少對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)工作，沒(méi)有建立起完備的用人機(jī)制，加之很少對(duì)員工進(jìn)行價(jià)值觀教育，法律意識(shí)和職業(yè)道德意識(shí)薄弱，對(duì)違反制度的行為不能予以及時(shí)懲罰。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不健全

目前經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)院面臨的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越高，環(huán)境控制和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是提高企業(yè)內(nèi)部控制效率和效果的關(guān)鍵。我國(guó)公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范還僅僅停留在書(shū)面上，沒(méi)有深入員工內(nèi)心，很多時(shí)候?qū)?xiàng)目未進(jìn)行可行性分析的基礎(chǔ)上盲目購(gòu)進(jìn)大批設(shè)備，而相關(guān)員工培訓(xùn)并沒(méi)有跟上，導(dǎo)致設(shè)備長(zhǎng)期閑置，造成資金大量占用、增加了企業(yè)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院最大的風(fēng)險(xiǎn)在于病人拖欠醫(yī)療費(fèi)，出現(xiàn)病人逃賬卻無(wú)人追究的現(xiàn)象，結(jié)算等環(huán)節(jié)控制不嚴(yán)，使醫(yī)院造成大量損失。

（三）缺乏適當(dāng)?shù)男畔⒔涣骱蜏贤?/h3>

在有的醫(yī)院里，雖然已建立了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，但是許多信息被管理當(dāng)局控制，實(shí)際使用過(guò)程中并沒(méi)有很好的發(fā)揮其功能，醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)各自為政，部門(mén)與部門(mén)之間信息溝通缺失，員工對(duì)企業(yè)信息了解微乎其微；門(mén)診掛號(hào)、收費(fèi)處排隊(duì)現(xiàn)象嚴(yán)重；賬目混亂；很多事情依賴非正式溝通渠道，導(dǎo)致各種非正式組織形成，影響員工的士氣和工作效率。

三、我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制對(duì)策

（一）強(qiáng)化成本管理意識(shí)，樹(shù)立成本控制觀念

我國(guó)企業(yè)的內(nèi)部控制制度是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立和發(fā)展起來(lái)的，企業(yè)管理層對(duì)內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不足、意識(shí)薄弱，現(xiàn)代成本控制提出了一些嶄新的經(jīng)營(yíng)思想和成本經(jīng)營(yíng)模式，它要求醫(yī)院要更新觀念，讓每個(gè)員工都知道自己在一些列配套計(jì)劃中的工作目標(biāo)。無(wú)論是實(shí)行全過(guò)程成本管理還是全面成本管理，都必須依靠醫(yī)院全體人員參與。醫(yī)院的任何活動(dòng)都會(huì)發(fā)生成本，只有對(duì)成本形成的各個(gè)環(huán)節(jié)和全過(guò)程進(jìn)行控制，才能達(dá)到節(jié)約資源、降低成本、提高經(jīng)濟(jì)效益的目的。醫(yī)院要充分調(diào)動(dòng)廣大職工降低成本的積極性和自覺(jué)性，從領(lǐng)導(dǎo)到員工人人都有自己明確的成本責(zé)任，使成本控制建立在穩(wěn)固的群眾基礎(chǔ)之上。

（二）建立合理的組織結(jié)構(gòu)，建立崗位責(zé)任制度

醫(yī)院科室眾多，組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理、不完善，內(nèi)控組織虛位，因此應(yīng)該建立健全相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)，尤其是內(nèi)部控制的組織結(jié)構(gòu)，例如，應(yīng)建立分管經(jīng)濟(jì)的院領(lǐng)導(dǎo)及各業(yè)務(wù)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人。同時(shí)要建立崗位責(zé)任制度，明確每個(gè)崗位員工的工作范圍，各司其職，實(shí)現(xiàn)因崗聘員、因事用人，降低人員費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)減員增效。與此同時(shí)，重點(diǎn)減少不必要的管理人員、后勤服務(wù)人員，大力推行后勤服務(wù)社會(huì)化，以減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，并制定合理的成本控制指標(biāo)，徹底消除“大鍋飯”現(xiàn)象。另外，醫(yī)療行業(yè)屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，因此需要建立一套有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制制度，把風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本開(kāi)支的控制，建立和完善監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院開(kāi)展成本控制的最終目的是要控制成本、節(jié)約開(kāi)支、減少浪費(fèi)、降低成本。因此，為了提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)，醫(yī)院必須采取一系列措施對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行控制，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。例如，醫(yī)院加強(qiáng)每筆經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)嚴(yán)格審核、層層把關(guān)，尤其在支付審批這個(gè)階段，對(duì)不符合規(guī)定的各項(xiàng)支出審批人應(yīng)拒絕簽字批準(zhǔn)；可以對(duì)醫(yī)用材料和非醫(yī)用材料分別進(jìn)行定額管理，同時(shí)也要加強(qiáng)醫(yī)院藥品、器材、營(yíng)房、軍需倉(cāng)庫(kù)物資入庫(kù)、出庫(kù)管理，并建立必要的監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定專門(mén)人員具體負(fù)責(zé)內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保內(nèi)部控制制度的實(shí)施。

（四）健全企業(yè)考核和獎(jiǎng)懲制度，做好成本控制的考核工作

成本控制的成功與否，與其考核獎(jiǎng)罰制度的執(zhí)行密不可分。成本控制的業(yè)績(jī)考核是以規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)成本等為依據(jù)檢查各單位、各部門(mén)以及各成本中心的成本費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況和結(jié)果。因此，醫(yī)院應(yīng)建立以規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)成本等為依據(jù)的成本控制考核體系，組織有關(guān)人員定期檢查各單位、各部門(mén)以及各成本中心的成本費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況和結(jié)果，并將考核情況和結(jié)果公布，做到考核結(jié)果客觀、公正。對(duì)于能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題的員工進(jìn)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)于違反醫(yī)院內(nèi)控制度規(guī)定，應(yīng)追究相關(guān)單位負(fù)責(zé)人，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理和處罰。

（五）完善信息系統(tǒng)控制程序

對(duì)于每個(gè)員工來(lái)說(shuō)都要了解醫(yī)院內(nèi)部控制的有關(guān)內(nèi)容以及在進(jìn)行迅速的信息發(fā)聵，一個(gè)良好的信息系統(tǒng)有助于提高內(nèi)部控制的效率和效果。醫(yī)院在有條件的情況下，應(yīng)結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，應(yīng)該建立一系列信息系統(tǒng)：門(mén)診掛號(hào)收費(fèi)管理子系統(tǒng)可以有效地將門(mén)診、住院病人費(fèi)用方面的信息進(jìn)行綜合管理，減少門(mén)診、取藥的等候時(shí)間；住院收費(fèi)管理子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)住院記賬實(shí)行預(yù)交金余額報(bào)警和催交押金程序，有效地杜絕了盲目記賬、欠費(fèi)出院的現(xiàn)象等。

（六）努力提高會(huì)計(jì)人員素質(zhì)

要使內(nèi)部控制真正發(fā)揮作用，一方面取決于管理者的態(tài)度，另一方面取決于制度執(zhí)行者的態(tài)度與素質(zhì)。內(nèi)部控制采取的一切措施、方法和程序，歸根結(jié)底是由具體的人來(lái)執(zhí)行的，而醫(yī)院承擔(dān)此項(xiàng)職責(zé)的人主要是會(huì)計(jì)人員。因此，會(huì)計(jì)人員的誠(chéng)信狀況、敬業(yè)精神、業(yè)務(wù)知識(shí)以及工作能力、創(chuàng)新能力等素質(zhì)的優(yōu)劣，是內(nèi)部控制有效與否的決定因素。如果人員的政治素質(zhì)與業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，對(duì)內(nèi)部控制的程序措施和方法理解錯(cuò)誤、判斷失誤、曲解等都會(huì)造成內(nèi)部控制失效。要提高會(huì)計(jì)人員的素質(zhì)，就要加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員職業(yè)道德和法制概念的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)工作責(zé)任感和良好的工作態(tài)度；要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)或繼續(xù)教育，不斷提高會(huì)計(jì)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

總之，在當(dāng)前政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入不足和人均醫(yī)療費(fèi)用高企的情況下，完善內(nèi)部控制是醫(yī)院正常運(yùn)行十分有效的保障體系。醫(yī)院必須更新經(jīng)營(yíng)觀念，把提高經(jīng)濟(jì)效益的重點(diǎn)放在降低醫(yī)療成本上，引導(dǎo)全員全過(guò)程參與成本控制，堅(jiān)持走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益型路子，推動(dòng)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的共同提高。因此，只有通過(guò)有效的內(nèi)部控制建設(shè)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院向“高效、優(yōu)質(zhì)、低耗”的健康地方向發(fā)展。

《建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度》，嚴(yán)躍萍，《會(huì)計(jì)之友》，2006.1

《醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行力研究》，徐迅，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2008.11

《論醫(yī)院成本控制》，蔣玲飛、章樂(lè)霞，《科技經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)》，2006.13

《加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的有效途徑——全面預(yù)算管理》，陳權(quán)林，《會(huì)計(jì)之友》，2009.29