日常生活功能量表評定阿爾茨海默病患者日常生活功能的信度與效度及其應(yīng)用

錢時興 肖世富 張新凱 李 霞 朱敏捷 王 濤 王海紅

日常生活功能量表評定阿爾茨海默病患者日常生活功能的信度與效度及其應(yīng)用

錢時興 肖世富 張新凱 李 霞 朱敏捷 王 濤 王海紅

目的 探討ADL在評定阿爾茨海默病患者日常生活功能中的應(yīng)用。方法 173例阿爾茨海默?。ˋD）患者應(yīng)用ADL進(jìn)行基線期評定，脫落16例。83例在進(jìn)行為期16周鹽酸美金剛治療后進(jìn)行第二次評定。74例未治療者在4周后重復(fù)評定。逐步回歸分析影響ADL分值相關(guān)因素，比較治療組患者治療前后ADL分值的。結(jié)果 逐步回歸分析顯示MMSE總分、年齡和性別影響ADL總分。中度AD患者在鹽酸美金剛治療16周后ADL總分及IADL分減少。兩次不同測定各單項分之間ICC值為0.84～0.96，分半信度為0.91。結(jié)論 ADL總分受MMSE總分、年齡和性別的影響，鹽酸美金剛能夠一定程度改善中度AD患者的日常生活功能。ADL具有較好的信度。

日常生活功能量表 阿爾茨海默病 信度

隨著社會的老齡化，阿爾茨海默?。ˋD）的發(fā)病率逐年上升，AD已經(jīng)成為我國社會和醫(yī)學(xué)界面臨的嚴(yán)峻問題，日益受到政府和醫(yī)學(xué)工作者的重視。其發(fā)病率的研究涉及多個方面，包括人群差異、受教育程度、心理因素及社會環(huán)境因素［1，2］。日常生活功能是醫(yī)學(xué)研究和治療重要評判指標(biāo)。AD患者的日常生活功能在多方面退化，不僅涉及認(rèn)知領(lǐng)域相關(guān)的功能退化，而且存在軀體方面的功能退化。日常生活功能量表（activity of daily living scale，ADL）用于評定患者認(rèn)知功能相關(guān)的日常生活功能的退化。為避免ADL在正常老年人和輕度AD患者評定中所造成的地板效應(yīng)，研究對象均為中重度AD患者。分析中重度AD患者中ADL量表的信度和效度。探討性別、年齡、教育程度和認(rèn)知水平損害程度對ADL總分的影響。同時應(yīng)用鹽酸美金剛作為干預(yù)手段，了解ADL在中重度AD患者中的變化特點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2006年10月—2009年10月上海市精神衛(wèi)生中心老年科的門診患者。符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-IV）阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除由于其他非阿爾茨海默病引起的日常生活功能障礙和認(rèn)知功能障礙。共入組173例。所有的患者均有不同程度的日常生活功能受損。根據(jù)患者是否愿意進(jìn)行鹽酸美金剛的治療，將其分為治療組和非治療組。84例患者接受16周鹽酸美金剛治療（治療組），16周后失訪1例。89例患者未用相關(guān)藥物治療（對照組），失訪15例，74例患者4周后完成了第二次評定。83例治療組患者中，男性20例，女性63例，年齡57～83歲，平均（73±6）歲。文化程度：小學(xué)26例，中學(xué)37例，大學(xué)及以上20例。74例對照組患者中，男性13例，女性61例，年齡52～85歲，平均（74±7）歲。小學(xué)文化程度17例，中學(xué)35例，大學(xué)及以上22例。

1.2 研究工具

ADL由Lawton等制定［3］。該量表已廣泛應(yīng)用于阿爾茨海默病日常生活功能臨床評價和科學(xué)研究當(dāng)中。量表包含日常生活最基本的方面，如衣、食、住、行、生活自理和社交行為等。共14項，分4個等級：1-自己完全可以做；2-有些困難；3-需要幫助；4-根本沒辦法做。總分為56分，最低分為14分［4］。分2個分量表，即軀體性日常生活能力（PADL）和工具性日常生活能力（IADL），各7項。量表操作相對簡單，完成時間較短，患者及其家屬均能客觀順利地配合工作人員完成評估。

簡易智力狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）由Folstein編制，用于篩選認(rèn)知缺損，總分為30分，分值越高說明認(rèn)知損害越嚴(yán)重，在本次研究中MMSE用于區(qū)分患者癡呆的嚴(yán)重程度。MMSE總分為0～10分為重度癡呆，11～20分為中度癡呆。

1.3 研究方法

參加本次研究的2名臨床醫(yī)生均經(jīng)過嚴(yán)格的量表培訓(xùn)。測試在單獨(dú)、安靜的環(huán)境下進(jìn)行。評定方式以與患者及其家屬或長期照料者進(jìn)行交流和問答之后，由評定者進(jìn)行綜合判斷。建立數(shù)據(jù)錄入復(fù)查制度，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確錄入。對每一個研究對象在診斷明確后進(jìn)行第一次量表評定，4周后對未治療組74例進(jìn)行第二次評定。16周后對治療組83例進(jìn)行第二次評定。

應(yīng)用逐步回歸法分析性別、年齡、教育程度和MMSE總分對ADL的影響。通過重測信度（testretest reliability）和內(nèi)部一致性（internal consistency）來測量ADL的信度。由2名評定者分別評定6例阿爾茨海默病患者，對總分進(jìn)行Pearson相關(guān)檢驗，計算評定者信度。計算173例患者ADL總分和每排除一單項的Cronbachˊα系數(shù)。將ADL 14個條目按題號奇偶順序分為兩半，計算其得分的相關(guān)系數(shù)，利用Spearman-Brown公式所得ADL的分半信度。將74例對照組第二次評定作為重復(fù)測量數(shù)據(jù)，對兩次測量的ADL總分和14個條目得分求組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)的95%置信區(qū)間。

1.4 統(tǒng)計分析

將數(shù)據(jù)輸入Epidata，采用SPSS 11.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。主要統(tǒng)計方法：逐步回歸分析、獨(dú)立樣本y檢驗，配對樣本y檢驗。賦值方法：男性=1，女性=2；小學(xué)=1，中學(xué)=2，大學(xué)=3；年齡為連續(xù)變量。

2 結(jié)果

2.1 ADL在中重度AD患者中的應(yīng)用

2.1.1 逐步回歸分析 對173例患者分別以ADL總分、IADL總分和PADL總分為因變量，年齡、性別、教育程度和MMSE總分為自變量，進(jìn)行逐步回歸分析。結(jié)果顯示顯著影響ADL總分為MMSE總分、年齡和性別。顯著影響IADL總分的為MMSE總分、性別和年齡。顯著影響PADL總分的為MMSE總分和年齡。回歸公式為：YADL總分=33.83 +0.27X年齡-3.05X性別-1.15XMMSE總分，YIADL= 24.49+0.11X年齡-2.26 X性別-0.53 XMMSE總分，YPADL=8.35+0.15X年齡-0.62 XMMSE總分。

2.1.2 中重度AD患者ADL、IADL和PADL總分比較 重度AD患者（n=64）ADL總分、IADL分，PADL分（依次為41.0±9.0、25.0±4.3、16.3± 5.5）均高于中度患者（n=109）的分值（依次為30.4±7.7、20.1±5.6、10.2±2.8），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（y值分別為：8.21、5.92、9.16，P值均小于0.01）。

治療組83例患者治療前和治療16周后ADL、PADL和IADL總分進(jìn)行配對樣本y檢驗，重度患者治療前后無明顯差異，中度AD患者治療后ADL總分和IADL分較治療前減少（P＜0.05），見表1。

2.2 信度分析

2.2.1 評定者信度 相關(guān)系數(shù)r=0.86，P=0.029。2.2.2 Cronbachˊα系數(shù)和分半信度 除吃藥外，其余各條目的Cronbachˊα系數(shù)均小于總Cronbachˊα系數(shù)。見表2。分半信度為0.91。

2.2.3 重測信度 兩次不同測定各單項分之間ICC值為0.84～0.96，兩次總分之間的ICC值為0.98。

表2 量表各條目及總分先后兩次測定的相關(guān)性

3 討論

本次研究通過逐步回歸分析顯示，ADL和IADL總分受到年齡、性別和MMSE總分的影響，PADL總分受到年齡和MMSE總分的影響。ADL、IADL和PADL總分受到年齡和反應(yīng)認(rèn)知水平MMSE總分的影響是肯定的［5］。性別的影響，尚存在爭議［6-8］。女性IADL受損較男性輕，可能與社會分工有關(guān)，需進(jìn)一步研究。鹽酸美金剛主要針對AD治療的藥物，能夠改善中重度AD患者日常生活功能［9，10］。本研究可以看出在中度AD患者的ADL和IADL總分減低具有統(tǒng)計學(xué)意義。重度患者ADL、IADL和PADL總分變化均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，表明鹽酸美金剛能改善中度AD患者的日常生活功能［9］。重度AD患者日常生活功能無明顯變化。這說明藥物對日常生活功能的影響ADL并不適用。

本次研究的結(jié)果顯示，兩名評定者評定的6例患者ADL總分具有明顯的相關(guān)性，雖然例數(shù)較少，但一定程度上反映評定者信度良好。在內(nèi)部一致性方面分半信度為0.91，各項目間的Cronbachˊα系數(shù)除吃藥外，均小于總的Cronbachˊα系數(shù)，說明ADL具有較好的內(nèi)部一致性。吃藥與其它條目一致性方面顯示較差的原因可能與該條目在面談獲取可靠信息較為困難有關(guān)，例如吃藥與不吃藥，對于吃藥時間的記憶，吃藥幫助的程度，照料者和患者表述等造成評定結(jié)果的偏差。因此需要進(jìn)一步完善評定指導(dǎo)規(guī)范。本研究的ICC值均大于0.75，說明ADL具有良好的可重復(fù)性，在時間跨度上具有一定的穩(wěn)定性。從以上可以看出，同質(zhì)信度和重測信度檢驗均表明ADL具有較高的可靠性和穩(wěn)定性。

眾多的研究表明ADL的敏感性與MMSE相接近［11］。本研究逐步回歸分析MMSE總分與ADL總分顯著相關(guān)，以及中重度AD患者之間ADL總分顯著差異均說明ADL的效度是良好的。

總而言之，作為阿爾茨海默病的評價工具，ADL具有高度穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性，可以廣泛應(yīng)用于AD的篩查，診斷和判斷治療效果。

1 Zhang MY，Katzman R，Salmon D，et al.The prevalence of dementia and Alzheimerˊs disease in Shanghai，China：impact of age，gender，and education.Am Neurol，1990，27（4）：428-437.

2 Fabrigoule C，Letenneur L，Dartigues JF，et al.Social and leisure ac-tivities and risk of dementia：a prospective longitudinal study.Am Geriat Society，1995，43（5）：485-490.

3 Lawton MP，Brody EM.Assessment of older people：self-maintaining and instrument activities of daily living.Gerontologist，1969，9（3）：179-186.

4 張明園.精神科量表評定手冊.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993：165-167.

5 Meguro K，Ishii H，Yamaguchi S，et a1.Prevalence and cognitive performances of clinical dementia rating 0.5 and mild cognitive impairment in Japan：the Tajiri project.Alzheimer Dis Assoc Disord，2004，18（1）：3-10.

6 Valderrama-Gama E，Danfian J，Ruigomerz A，et a1.Chronic disease，functional status，and self-ascribed causes of disabilities among noninstitutionalized older people in Spain.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2002，57（11）：M716-M721.

Objective：To investigate application of activity of daily living scale（ADL）in Alzheimerˊs disease（AD）.Methods：Pne hundred and seventy-three patients with AD were evaluated using ADL at baseline.Sixteen patients lost to follow up.Seventy-four un-treated patients were re-evaluated after 4 weeks. Eighty-three patients were re-evaluated after treatment of memantine for 16 weeks.Related factors that impact on ADL scores were analysed using step-wise regression.ADL scores of patients in treatment group before and after treatment were compared.Results：Step-wise regression analysis showed that there was statistically significant impact of MMSE scores，age and gender on ADL total score.The range of intraclass correlation coefficient of the fourteen items with total score of the scale was 0.84-0.96.Split-half coefficient was 0.91. Conclusion：ADL total score was affected by MMSE scores，age and gender.Memantine can improve activity of daily living of patient with AD.ADL is a reliable measure for assessing activities of daily living in patient with Alzheimerˊs disease.

Activity of daily living scale Alzheimerˊs disease Reliability

Reliability and validity of activity of daily living scale in Alzheimer's disease patient Qian Shixing，Xiao Shifu，Zhang Xinkai，Li Xia，Zhu Minjie，Wang Tao，Wang Haihong.Shanghai Menyal Healyh Cenyer，Shanghai Jiao Tong Universiyy School of Medicine，Shanghai 200030

上海市科學(xué)技術(shù)委員會重點(diǎn)項目（08411951100）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心200030。通信作者：肖世富，電子信箱xiaosfc@online.sh.cn