論手術(shù)同意書的性質(zhì)及其功能

李博朗

一、案件引入

2007年11月21日下午四時(shí)左右,孕婦李麗云因難產(chǎn)被其丈夫肖志軍送往北京市朝陽(yáng)醫(yī)院京西分院救治。李麗云當(dāng)時(shí)情況十分危險(xiǎn),患重癥肺炎伴有呼吸衰竭,心功能不全和肺功能衰竭,必需進(jìn)行手術(shù),否則危及生命。即使手術(shù)也是具有高風(fēng)險(xiǎn),比普通剖腹產(chǎn)手術(shù)要危險(xiǎn)得多。但由于其丈夫擔(dān)心剖腹產(chǎn)手術(shù)影響其妻子二胎,拒絕在手術(shù)同意書上簽字,并寫有“堅(jiān)持用藥,后果自負(fù)”字樣。結(jié)果在醫(yī)院搶救3小時(shí)后,因搶救無(wú)效,導(dǎo)致李麗云母子雙亡。該案發(fā)生后,李麗云父母以肖志軍和朝陽(yáng)醫(yī)院為被告提起民事訴訟,朝陽(yáng)區(qū)法院受理此案。

此案引起了媒體及廣大群眾的關(guān)注。本文將對(duì)手術(shù)同意書的性質(zhì)、功能、生效要件以及其豁免情形進(jìn)行討論,以期能夠完善我國(guó)手術(shù)同意書的相關(guān)法律制度,避免今后類似的悲劇再次發(fā)生。

二、關(guān)于手術(shù)同意書性質(zhì)與功能的相關(guān)學(xué)說(shuō)及評(píng)析

(一)合同說(shuō)

該學(xué)說(shuō)又有兩種不同意見。一種認(rèn)為手術(shù)同意書為從合同,另一種則認(rèn)為其為格式合同。支持前者的學(xué)者首先認(rèn)為手術(shù)同意書是一份獨(dú)立的合同,即醫(yī)患雙方就手術(shù)這一診斷行為達(dá)成的合意。同時(shí),其認(rèn)為手術(shù)是一種具有風(fēng)險(xiǎn)性且只在一些特殊情況下進(jìn)行的一系列特殊醫(yī)療行為,與在這些情況下的一般診斷行為想獨(dú)立。①前者是為從合同,后者視為主合同,即患者在完成醫(yī)院掛號(hào)手續(xù)后與醫(yī)院形成的醫(yī)療服務(wù)合同。格式合同說(shuō)則認(rèn)為,由于手術(shù)同意書是醫(yī)方事先制定并重復(fù)使用,所以認(rèn)為手術(shù)同意書為格式合同②。從合同說(shuō)強(qiáng)調(diào)了手術(shù)同意書是醫(yī)患雙方的合意,突出了醫(yī)患關(guān)系的平等性。但是,它卻人為的割裂了手術(shù)與其他診斷行為諸如術(shù)前檢查等的內(nèi)在關(guān)系。而格式合同說(shuō)只看到手術(shù)同意書表面特征。因此筆者對(duì)此兩種觀點(diǎn)均不敢茍同。

首先,我國(guó)《合同法》第二條規(guī)定,本法所指合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議?；橐?、收養(yǎng)、監(jiān)護(hù)等其他有關(guān)身份關(guān)系的協(xié)議,適用其他法律規(guī)定。由此可知合同由兩要素組成:合意與合意的目的——債權(quán)債務(wù)關(guān)系(財(cái)產(chǎn)性權(quán)利義務(wù)關(guān)系)③。而債權(quán)屬于請(qǐng)求權(quán)的一種,即要求相對(duì)人為特定給付的權(quán)利。而手術(shù)同意書的目的在這一層面上僅在于為醫(yī)生設(shè)立抗辯權(quán),即因侵權(quán)而發(fā)生請(qǐng)求權(quán)的抗辯權(quán)。同時(shí),手術(shù)同意書并不需要雙方的意思表示即可完成,這將在下文進(jìn)一步論述。因此其并符合合同的要素而不能成為獨(dú)立的合同。

其次,根據(jù)日本判例,醫(yī)療服務(wù)合同是以“進(jìn)行適切之診斷,適宜之治療為事務(wù)處理之目的”④。手術(shù)雖然較之其他治療方法由更強(qiáng)的人身侵害性,也不適用于所有病人,但這并不能改變它作為治療方法的一種的本質(zhì),正如用藥、針灸一般。如果將它從醫(yī)療服務(wù)合同中單獨(dú)分離出來(lái),那么同樣用藥、針灸等其他治療方法也應(yīng)分離而成為醫(yī)療服務(wù)合同的從合同。這樣導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)合同僅為一般健康檢查合同。這有本末倒置之嫌,因?yàn)榇蟛糠只颊叩结t(yī)院主要目的是進(jìn)行治療而非檢查。同時(shí),這與現(xiàn)行理論也存在矛盾。通常情況下,醫(yī)院是在進(jìn)行完全部檢查之后才決定相應(yīng)的治療方法。如果視手術(shù)同意書為從合同,當(dāng)手術(shù)同意書簽訂時(shí),主合同已經(jīng)因履行完畢而終止,根據(jù)現(xiàn)行合同法理論,從合同也應(yīng)終止,因?yàn)槠涫ゴ嬖诘幕A(chǔ)。因此,在從合同說(shuō)觀點(diǎn)下的手術(shù)同意書將不具有任何法律效力。

再次,手術(shù)同意書固然由醫(yī)方制定,但是該條款并非按照醫(yī)生自己的意志制定,而是根據(jù)客觀事實(shí)即病人的具體病情而制定,并非預(yù)先制定。而且,其內(nèi)容也不固定,其列出的只是一個(gè)可供選擇的范圍,具體內(nèi)容因病情不同而異。即使內(nèi)容在一些情況下一致,也只是因?yàn)椴煌∏榭赡軐?dǎo)致相同風(fēng)險(xiǎn),實(shí)際上與格式內(nèi)容的重復(fù)使用并不相符。

(二)委托授權(quán)說(shuō)

該觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)同意書目的是進(jìn)行許可,是醫(yī)生進(jìn)行具有人身侵害性手術(shù)的合法化依據(jù)。該觀點(diǎn)源自《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)第三十三條規(guī)定,醫(yī)生在手術(shù)前必須征得患者本人或家屬或關(guān)系人同意。

該觀點(diǎn)意識(shí)到傳統(tǒng)“父權(quán)主義”醫(yī)療關(guān)系的缺陷,強(qiáng)調(diào)了患者在醫(yī)療關(guān)系中的權(quán)利。同時(shí),該學(xué)說(shuō)也意識(shí)到手術(shù)同意書的簽訂并不需要雙方的意思表示即可實(shí)現(xiàn)。但是,該學(xué)說(shuō)中所指的“權(quán)”是什么權(quán)利?根據(jù)現(xiàn)行理論,人身權(quán)利是不能由本人委托授權(quán)他人進(jìn)行處分的。另外,該學(xué)說(shuō)也忽視了手術(shù)同意書對(duì)醫(yī)生在這一過(guò)程中的作用?；颊咴谑中g(shù)同意書上簽字,表明醫(yī)生已經(jīng)完成該程序上的義務(wù),為其進(jìn)入手術(shù)程序提供了合法的支持。過(guò)于強(qiáng)調(diào)患者在此程序中的地位,容易使人產(chǎn)生錯(cuò)覺,造成先前所述“不簽字不手術(shù)”的結(jié)果。況且,僅有手術(shù)同意書并不能使接下來(lái)的手術(shù)完全合法化,它只是醫(yī)生進(jìn)行侵害性手術(shù)的違法阻缺理由之一。因?yàn)榛颊咴谑中g(shù)同意書上簽字只是正當(dāng)程序的一部分,法律還規(guī)定其他程序義務(wù),諸如對(duì)患者的隱私保密的義務(wù),在特殊情況對(duì)患者采取緊急救治的義務(wù)等。如果醫(yī)生未能適當(dāng)履行這些義務(wù),對(duì)造成的損害依然負(fù)有過(guò)失,須付民事侵權(quán)責(zé)任。

(三)證明說(shuō)

支持該觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為,由于追究醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任時(shí)首先考慮的是侵害者有無(wú)過(guò)錯(cuò),所以手術(shù)同意書中約定無(wú)過(guò)錯(cuò)免責(zé)并無(wú)意義;如果約定有過(guò)錯(cuò)免責(zé),因違反國(guó)家強(qiáng)行性規(guī)定而無(wú)效。因此手術(shù)同意書僅是患者行使權(quán)利與醫(yī)生履行義務(wù)的證明性文件。⑤

筆者認(rèn)為該觀點(diǎn)只對(duì)手術(shù)同意書的功能進(jìn)行描述,并未涉及其性質(zhì)。筆者贊成此觀點(diǎn)。但是,筆者認(rèn)為僅把手術(shù)同意書定性成證明性文件簡(jiǎn)化了其的功能。因?yàn)閷?duì)某一事實(shí)的證明,完全可以由醫(yī)院自行選擇。但在《條例》第三十三條中明確規(guī)定是“必須”由患者本人或家屬或關(guān)系人簽字,由此可見,立法者在這條規(guī)定的意圖不僅限于對(duì)患者行使權(quán)利或醫(yī)生履行義務(wù)的證明功能,其更在于對(duì)在醫(yī)患關(guān)系中處于相對(duì)弱勢(shì)的患者權(quán)利的保障。其次,醫(yī)療事故責(zé)任是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合,所以我們應(yīng)看到手術(shù)同意書在合同法上的意義。

三、筆者對(duì)手術(shù)同意書性質(zhì)的認(rèn)識(shí)

(一)手術(shù)同意書是單方行為

所謂的單方法律行為,是指該行為的完成只需一方的意思表示即可。它包括三種情形:第一,一方對(duì)自身權(quán)利的處分,如對(duì)所有權(quán)的拋棄;第二,為他人設(shè)立權(quán)利;第三,行使法律規(guī)定或者雙方約定的權(quán)利,如解除權(quán)。⑥一般認(rèn)為,行使形成權(quán)則屬于第三種情況。而手術(shù)同意書是患者知情同意權(quán)的載體。患者的知情同意權(quán)包括知情權(quán)與同意權(quán)兩部分?；颊咴谑中g(shù)同意書上簽字行使的是患者的同意權(quán),而由于知情是同意的前提,所以患者行使了同意權(quán)可推定其知情權(quán)得以行使。根據(jù)現(xiàn)行民法理論,同意權(quán)應(yīng)屬于形成權(quán)的一種,即依據(jù)一方的意思表示即可實(shí)現(xiàn)民事法律關(guān)系的設(shè)立、變更或者消滅,故應(yīng)視手術(shù)同意書的簽訂為單方法律行為,而且這與實(shí)踐也相符。如果將手術(shù)同意書的簽訂視為合意,則簽訂手術(shù)同意書的一方為醫(yī)生。但根據(jù)我國(guó)《合同法》的相關(guān)規(guī)定,只有法定代表人才具有法定代理權(quán)。如果醫(yī)生要代理醫(yī)院簽訂手術(shù)同意書,則必須出示醫(yī)院的授權(quán)書,這與現(xiàn)行醫(yī)療實(shí)踐并不符。另外,手術(shù)同意書雖屬于單方行為,但如前所述,其并非委托授權(quán),特于此進(jìn)行強(qiáng)調(diào),以免讀者混淆。

(二)手術(shù)同意書是違法阻卻事由

由于手術(shù)具有極強(qiáng)的人身侵害性,即使手術(shù)成功,若未經(jīng)患者同意,患者仍可以向法院提起訴訟,故患者的受害者承諾就極為必要,而手術(shù)同意書正扮演這一角色。所謂的受害者承諾,是指受害者對(duì)他人特定行為的發(fā)生或者他人對(duì)自己權(quán)益造成特定損害后果予以同意并表現(xiàn)在外部的意愿。⑦正是有了患者的術(shù)前同意,才能使醫(yī)生正當(dāng)?shù)剡M(jìn)行手術(shù)程序,而不因此遭受訴訟。

四、筆者對(duì)手術(shù)同意書功能的認(rèn)識(shí)

(一)手術(shù)同意書是對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的補(bǔ)充

如前所述,手術(shù)同意書并非為獨(dú)立于醫(yī)療服務(wù)合同的新合同。它是醫(yī)療服務(wù)合同的一部分,進(jìn)一步明確了醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì),國(guó)內(nèi)外雖然稱謂不同,但觀點(diǎn)基本一致,即認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)合同屬于委托合同,也就是以醫(yī)生提供技能、專業(yè)知識(shí)、勞務(wù)為內(nèi)容的合同⑧。根據(jù)合同法理論,在委托合同中,受托人應(yīng)遵守委托人指示。委托人指示性質(zhì)不同,受托人的權(quán)限范圍也不同。⑨而醫(yī)療服務(wù)合同具有其特殊性。醫(yī)療服務(wù)合同的形成一般不經(jīng)過(guò)正規(guī)的要約承諾過(guò)程。通常認(rèn)為,病人完成掛號(hào)手續(xù)后即與醫(yī)院形成醫(yī)療服務(wù)合同。而其內(nèi)容屬于默示條款,一般由國(guó)家法律法規(guī)加以規(guī)定以及靠事后解釋。⑩由于收到專業(yè)知識(shí)的限制,患者一般不可能對(duì)診斷以及治療行為做出特別規(guī)定,所以可以認(rèn)為患者的指示是任意性的,醫(yī)生可以依靠自身知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷醫(yī)療活動(dòng)。但我國(guó)《合同法》第五十二條規(guī)定,合同內(nèi)容不得與法律、行政法規(guī)的強(qiáng)行性規(guī)定相違背。因此,根據(jù)《條例》第三十三條規(guī)定,在手術(shù)同意書簽訂前,醫(yī)生是不具有進(jìn)行手術(shù)治療的權(quán)限。而手術(shù)同意書的簽訂正是使醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系中的權(quán)限得以擴(kuò)展,使醫(yī)生不因進(jìn)行手術(shù)而超越委托權(quán)限導(dǎo)致不適當(dāng)履行合同。

(二)手術(shù)同意書是對(duì)患者知情同意權(quán)的保障

保障患者的知情同意權(quán)是手術(shù)同意書產(chǎn)生的起因,也是手術(shù)同意書最主要的功能之一。所謂的患者知情同意權(quán)(informedconsent)是指公民對(duì)其疾病狀況以診斷、醫(yī)療、預(yù)后等有獲得相關(guān)信息,并決定是否接受有關(guān)檢查、治療、護(hù)理的權(quán)利。豘它是當(dāng)代醫(yī)療倫理與醫(yī)療實(shí)踐的重要組成部分。我國(guó)法律對(duì)此也做了明確規(guī)定。

之所以強(qiáng)調(diào)保護(hù)患者的知情同意權(quán),主要有兩個(gè)原因。眾所周知,醫(yī)患關(guān)系是建立在彼此信任的基礎(chǔ)之上,而尊重對(duì)方的人格則是建立信任的前提條件。保護(hù)患者知情同意權(quán)正是基于對(duì)患者人格的尊重,以此增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信賴程度。這將有利于患者積極準(zhǔn)確地配合醫(yī)生的診斷治療活動(dòng),對(duì)其疾病的治愈有極大的裨益,此其一。其二,知情同意權(quán)是公民自我意識(shí)增強(qiáng)的產(chǎn)物。它是以公民自主權(quán)(autonomy)和自我決定權(quán)(self-determination)為倫理學(xué)基礎(chǔ)豙。任何強(qiáng)迫個(gè)人的行為或者拒絕其參與涉及其生命的決定都為倫理所不容。對(duì)知情同意權(quán)的保護(hù)正體現(xiàn)了道德的法律化。

但是受到傳統(tǒng)的“父權(quán)主義”(paternalism)影響以及相關(guān)專業(yè)知識(shí)的缺乏,患者的知情同意權(quán)往往被醫(yī)生甚至患者自身所忽略。通過(guò)規(guī)定在手術(shù)同意書簽字為要式行為,能夠使醫(yī)生在履行義務(wù)更加慎重,督促其全面履行義務(wù);同時(shí)也給患者以提醒,使其不至于忘記行使應(yīng)有的權(quán)利,有利于增強(qiáng)患者的權(quán)利意識(shí),最終使患者知情同意權(quán)得到更好的保障。

(三)手術(shù)同意書是醫(yī)生進(jìn)行履行告知義務(wù)的證明

過(guò)錯(cuò)及其歸責(zé)原則是醫(yī)療糾紛案件的核心問(wèn)題。鑒于醫(yī)療活動(dòng)的復(fù)雜性與經(jīng)驗(yàn)性以及受到醫(yī)療技術(shù)的限制,對(duì)于醫(yī)生在診斷治療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)的判定已由主觀過(guò)錯(cuò)理論轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^過(guò)錯(cuò)理論(即“違法推定過(guò)錯(cuò)”)。豛醫(yī)療活動(dòng)是由一系列活動(dòng)組成的。在一些活動(dòng)中,法律對(duì)醫(yī)生規(guī)定了相應(yīng)的程序上的義務(wù)。如果醫(yī)生未能盡職履行應(yīng)有的義務(wù),則根據(jù)客觀過(guò)錯(cuò)理論認(rèn)定為有過(guò)失,應(yīng)對(duì)造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。相對(duì)于患者的知情同意權(quán),告知義務(wù)正是醫(yī)生諸多義務(wù)之一種。而且根據(jù)最高院“關(guān)于民事訴訟證據(jù)規(guī)則若干規(guī)定”第四條中規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生對(duì)在醫(yī)療侵權(quán)案件中自身無(wú)過(guò)錯(cuò)負(fù)有舉證責(zé)任。因此,手術(shù)同意書的簽定證明了醫(yī)生已如實(shí)履行了法律規(guī)定的告知義務(wù)。