對輕中度高血壓患者健康宣教的效果調查

張 紅

要很好地控制輕中度高血壓,就要改變生活方式,這些改變包括健康的飲食、體重控制和適量運動。這些變化和戒煙是高血壓病患者預防心血管疾病的主要臨床措施[1]。加強多樣的生活方式干預可降低罹患心血管疾病危險性[2,3]。

目前高血壓的人群發(fā)病率快速增長,成為代謝綜合征的組成部分[4],非藥物治療可以降低伴隨高血壓的臨床癥候群,如體重增加、血脂異常[5,6]。訓練有素的護士通過提供高質量的健康宣教(著重改變生活方式,而減少降壓藥的需求[7-10])在高血壓患者的管理上發(fā)揮著強大的效力。護士對做好患者的血壓管理起著置關重要的作用[11]。在一個歷時18周的研究中,護士通過提供專業(yè)的生活方式指導,很好得控制了患者的血壓及體重[5]。本研究的目的是比較提供健康指導與傳統(tǒng)初級保健在改善高血壓患者血壓及代謝癥候群的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 輕中度高血壓的定義,遵從初始研究的設定值(收縮壓140 mmHg～169 mmHg和/或舒張壓 90 mmHg～99 mmHg)。符合上述條件的對象入選本項研究。排除標準:心血管疾病中危高血壓,腎病,內分泌或精神疾病,胰島素依賴性糖尿病,總膽固醇濃度＞8 mmol/L或具有總膽固醇濃度＞8 mmol/L的家族史或中度高脂血癥,吸毒或嗜酒者,體重指數(BM I)＞35 kg/m2。

1.2 研究方法 研究對象隨機分為干預組或對照組。干預組每月由專業(yè)護士召開會議,連續(xù)6個月。第一次會議持續(xù)60 min,以后各屆會議歷時30 min。護士首先對研究對象進行基礎臨床資料、是否吸煙、飲食習慣及運動情況的初始評估,然后針對研究對象具體的生活方式進行針對性指導。干預是基于行為的自我控制和跨階段的變化模型進行的[12,13]。這一模式改變涉及6個階段的變化,包括思考前、思考、準備、行動、堅持和終止。在每個月的會議上,先前的干預措施被加強。行為建議包括:增加體力活動,以每天30 min為宜。如果是吸煙者,應積極戒煙。減少飽和脂肪的攝入,攝入量以＜10%的每日膳食熱量為準。增加水果和蔬菜攝入量,每日至少5份。如果超重,則減少體重的3%～5%。男性減少酒精＜2標準單位/天,女性減少酒精＜1標準單位/天。減少食鹽攝入。

對于對照組的成員,在基礎臨床資料的采集、吸煙、飲食習慣、體力活動這些方面,采用與干預組相同的方法。包括給予簡要的建議,訪問內科醫(yī)生。6個月的研究結束時,得到了較為清晰的生活指導,這時,再予以最后的評估。

本項研究中,由一名護士完成以上所有評估和干預手段。無論是干預組,還是對照組,所有成員一旦收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞100 mmHg,由監(jiān)督醫(yī)生進行評價,配合降壓藥治療,并根據臨床需要適當調整。

1.3 測定指標 包括血壓及代謝綜合征的危險因素。代謝綜合征的危險因素是根據國家膽固醇教育計劃/成人治療小組Ⅲ[8]定義的。其他的危險因素的界定:腰圍,女性＞88 cm或男性＞102 cm;三酰甘油濃度＞1.69 mmol/L;高密度脂蛋白膽固醇濃度女性＜1.29 mmol/L或男性＜1.03 mmol/L;血糖濃度≥6.1 mmol/L。

1.4 主要檢測儀器 干預組對照組采用相同的方式測量身高、體重、血壓、脈搏和腰圍。所有的研究成員在禁食禁煙12 h時以上進行血樣的采集。用自動化分析儀設備(日立911)檢測血清膽固醇、三酰甘油和血糖。試劑采用德國Boehringer Mannheim試劑。高密度脂蛋白(HDL)濃度用上述的同一分析儀進行檢測,應用直接酶抑制法。低密度脂蛋白(LDL)濃度使用friedewald公式進行計算。使用自動分析儀(日立公司)來測定。血糖濃度測定用葡萄糖氧化酶法。

1.5 統(tǒng)計學處理 冠心病的10年發(fā)病率由Framingham的風險模型推算,Framingham的風險模型的主要變量如下:年齡、性別、收縮壓、糖尿病、總膽固醇濃度、HDL和吸煙狀況[14]。組間差異采用t檢驗;非正態(tài)分布的變量采用χ2檢驗。所有的檢驗都是雙側檢驗。

2 結 果

2.1 兩組一般資料 在干預組有2例未完成調查。一例是跟蹤失敗,1例因患浸潤性癌癥而放棄跟蹤。在對照組有2例未完成調查,1例跟蹤失敗,1例移民國外而放棄跟蹤。兩組各有4例服用降壓藥。在對照組1例服用了他汀類藥物。對照組年齡55歲±8歲,有全職工作16例。干預組年齡55歲±9歲,有全職工作24例。兩組的基礎數據無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組檢測指標 對照組體重和腰圍在研究結束時顯著增加,而在干預組無統(tǒng)計學意義。兩組的腰圍值都有增加,但組間分析表明,干預組的腰圍的增加值要比對照組少。詳見表2。

表2 各組指標的變化

2.3 兩組相關性分析 對照組代謝綜合征高危因素基礎數值是2.1±1.1,6個月后是2.6±1.2;干預組是 2.2±1.1和1.9±1.0(P＜0.01)。在對照組三酰甘油的變化與體重的變化呈正相關(Pearson=0.73,P＜0.01),三酰甘油的變化與腰圍的變化也呈正相關(Pearson=0.63,P＜0.01)。在6個月的研究進程中,干預組一例降壓藥需要加量,另一例因病情需要開始服用降壓藥。對照組有一例服用降壓藥。

3 討 論

有調查顯示,盡管基礎的飲食指導[6],對于單個高血壓患者的血壓沒有影響。有研究發(fā)現,如果不服用降壓藥,單純憑借護士指導,對血壓只有很小的影響[15]。一些非對照研究證明護士的指導對血壓有非常大的影響[16]。類似的6個月研究發(fā)現,對于伴隨糖尿病的高血壓患者,護士對患者進行了服藥指導及非藥物指導,結果是患者十年患心血管疾病的分值反而提高了[17]。相比之下,本研究發(fā)現Framingham風險分數無統(tǒng)計學意義,所涉及的36個指標的可信區(qū)間是80%,組間平均差是2%。對吸煙行為的干預很少,通過檢測呼出CO量,戒煙沒有成功。在護士的主導研究中,能改善患者的風險因素。更深入的研究包括,建立更多的組,更多的個體接觸,額外的行為干預,如此能使血壓有顯著下降[2]。在未來的研究中,訪問的重點是防止患者的體重增加及其勸導增加體力活動。在對照組,不利的變化是體重和腰圍的顯著增加,在短短6個月的時間中,這樣的增加值是令人驚奇的。平均的代謝綜合征危險因素是基于對相對低的水平而設計的,這增加了對照組的顯著性。在未來的研究中,對于一部分輕中度高血壓患者,體重控制和三酰甘油濃度的下降,是一個可行性的研究目標。對于未經控制的輕中度高血壓患者,以護士為主導的在生活方式的建議,有助于控體重增加和降低血清三酰甘油濃度。這些結果顯示,護士的指導建議能降低輕中度高血壓患者所伴隨的代謝綜合征發(fā)生率。然而,需要進行進一步的研究以支持這一觀點。

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