重度外陰陰道假絲酵母菌病不同方案治療療效比較

吳樂平

（湖南省華容縣人民醫(yī)院，湖南 華容 414200）

外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)是由真菌引起的一種常見的婦科炎癥性疾病，其患病率居女性下生殖道感染的第2位。根據(jù)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科感染協(xié)作組制定的《外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范(草案)》，重度陰陰道假絲酵母菌病(SVVC)是指臨床癥狀嚴重，外陰或陰道皮膚黏膜有破損，按VVC評分標準評分≥7分者。SVVC的治療原則為首選口服用藥，癥狀嚴重者，局部應用低濃度糖皮質激素軟膏或唑類霜劑，陰道用藥應在治療單純性VVC方案基礎上，延長療程。本文對我院408例患者治療方法，對3種療法治療SVVC的療效進行了觀察?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

所有對象均來自參加我院2005年6月～2008年6月婦產(chǎn)科門診符合以下診斷標準確診的VVC患者，年齡18～58歲。入院診斷標準：臨床表現(xiàn)為外陰瘙癢，伴有尿痛及性交痛等癥狀，白帶增多，體檢可見外陰陰道潮紅，小陰唇內側及陰道黏膜附著白色膜狀物，陰道內可見較多豆渣樣物，可呈凝乳狀，分泌物經(jīng)10%KOH懸滴鏡檢或革蘭染色鏡檢找到菌絲確診為真菌感染。參照文獻[1]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科感染協(xié)作組制定的 《外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范(草案)》中評分標準進行評分，評分≥7分診斷為重度外陰陰道假絲酵母菌病者入組。排除對氟康唑、咪康唑類抗真菌藥物過敏、有嚴重心、肺、肝、腎疾病及妊娠、患有滴蟲性陰道炎的患者。本次研究我院按時復診完成隨訪，資料較完整者共408例。

1.2 研究方法及分組

取得患者的知情同意后，患者隨機入組采用下列治療方法。A(128例)：陰道應用硝酸咪康唑栓400mg，每晚 1 次，連用 6 d；B 組(128 例)：氟康唑150mg，口服，1 次/d，第 1、3 天；C 組(142 例)：氟康唑150mg，口服，1次/d，第1天；同時陰道應用硝酸咪康唑栓400mg，每晚1次，連用3d。

在用藥結束后第7～14天和30天后進行隨訪，于初診及隨訪時記錄患者臨床癥狀和體征，參照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科感染協(xié)作組制定的 《外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范(草案)》中評分標準進行評分(見表1)，并參加上法進行真菌學鏡檢。隨訪同時請患者自行評價滿意度：“滿意”為不適癥狀(外陰瘙癢、外陰疼痛等)迅速緩解；“一般”為不適癥狀緩解較慢或不完全；“不滿意”為不適癥狀未能緩解。

1.3 療效評定

真菌鏡檢轉陰者評定為治愈，反之為無效；臨床療效評定通過計算臨床癥狀體征評分的減分率來判斷：減分率=(用藥前評分-用藥后評分)/用藥前評分×100%。治愈為總評分下降100%；顯效為總評分下降≥70%；好轉為總評分下降≥40%；無效為總評分下降＜40%。以治愈及顯效合計為臨床有效，好轉及無效合計為臨床無效。

表1 VVC評分標準

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計檢驗采用秩和檢驗、CMH卡方檢驗及Fisher分析。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計均采用SAS8.2軟件。計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差表示。

2 結果

2.1 入組基本情況 3組入組基本情況見表2。

表2 各組入組基本情況比較

2.2 停藥7～14d療效比較 經(jīng)秩和檢驗分析，3種方案治療后與入組情況比較，癥狀體征評分下降明顯，均可有效治療SVVC(P＜0.0001)。由表3可見3種療法之間療效差異無統(tǒng)計學意義。但B組真菌鏡檢陽性率偏高，患者對療效滿意度較氏，與A組患者療效滿意度之間差異有統(tǒng)計意義(P＜0.05)，見表4。

表3 3種治療方案治療重度外陰道假絲酵母菌病近期療效比較[例(%)]

表4 3種治療方案治療重度外陰陰道假絲酵母菌病近期患者療效滿意度比較[例(%)]

表5 3種治療方案治療重度外陰陰道假絲酵母菌病遠期療效比較[例(%)]

2.3 停藥30d療效比較

由表5可見3種療法之間療效差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 真菌菌種分析

我院對部分患者進行真菌培養(yǎng)加藥敏試驗。在3組128例患者中共培養(yǎng)出白色假絲酵母菌120例(93.75%)，非白色假絲酵母菌8例(6.25%)。8株非白色假絲酵母菌對兩種藥物均敏感，所有白色假絲酵母菌均對氟康唑敏感，6株對硝酸咪康唑耐藥，26株對硝酸咪康唑藥敏試驗屬劑量依賴(SDD)范疇。6株硝酸咪康唑耐藥菌株均出現(xiàn)在B組，故未影響治療。

2.5 不良反應

在408例患者中，并未出現(xiàn)與藥物相關的不良反應。

3 討論

SVVC治療原則為首選口服用藥，陰道用藥應在治療單純性VVC方案基礎上，延長療程。但目前我國對于SVVC病研究的資料較少，該治療原則是十分概括的，是否適用于我國SVVC患者仍有待研究。因此，我院在對研究中心各種療法治療外陰陰道假絲酵母菌病的療效是十分必要的。在單純性VVC治療中，目前推薦治療方案包括以下兩種：硝酸咪康唑栓400mg，每晚1次，共3d；氟康唑150mg，頓服，共1次[2]。這兩種藥物都是臨床常用藥物，分別為陰道用藥和口服用藥的代表。因此，我們使用這兩種藥物作為治療SVVC的代表藥物。陳梅等[3]研究了克霉唑500mg單劑治療和克霉唑兩劑500mg間隔3d序貫治療SVVC的療效，結果發(fā)現(xiàn)貫結臨床治愈率明顯高于單劑組(P＜0.05)。目前國內外多數(shù)是對包含SVVC的復雜型VVC進行研究，復雜VVC包括復發(fā)性VVC或SVVC或非白色假絲酵母菌所致的VVC或患者為異常宿主(如未控制的糖尿病患者或免疫抑制劑使用者)，情況比較復雜。Sobel等[4]比較了單次和重復口服氟康唑治療復雜型VVC的療效，結果證實，重復口服氟康唑的療效優(yōu)于單次口服氟康唑者。樊尚榮等[5]應用不同劑量的硝酸咪康唑治療復雜型VVC132例，發(fā)現(xiàn)對復雜型VVC，采用陰道硝酸咪康唑400mg/d、治療6d的效果最好。這些研究均提示延長療程治療對于包括SVVC在內的復雜型VVC具有較好的療效。本研究結果顯示，上述3種方案均能有效治療SVVC，且治療效果差異無統(tǒng)計學意義。這說明延長療程與口服及陰道雙重給藥不延長療程的方案治療SVVC是等效的。療程短的方案能夠提高患者依從性。因此，口服、陰道雙重給藥不延長療程的方案治療SVVC具有一定的優(yōu)越性。

本研究中，單純口服藥物的B組患者對療效的滿意度較代，與A組患者療效滿意度之間差異有統(tǒng)計意義(P＜0.05)。其原因可能與陰道給藥患者癥狀消退較快有關。Seidman等[6]對181例VVC的患者采用單劑量2%硝酸布康唑陰道乳膏或氟康唑治療，在停藥30d時療效差異無統(tǒng)計學意義，但布康唑患者癥狀開始改善時間顯著低于氟康唑組 (17.5h對22.9h)。這提示在VVC的治療中應該進行更廣泛的關于給藥方式的研究。癥狀改善快慢可能是造成患者療效滿意度差異的一個原因。

單純對重度外陰陰道假絲酵母菌病進行菌種調查的研究很少，大多數(shù)文獻集中在復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病菌種的研究。本研究發(fā)現(xiàn)SVVC患者的致病菌仍以白色假絲酵母菌為主，占93.75%，這與非復雜性外陰陰道假絲酵母菌病的致病菌譜相似[7]。樊尚榮等[8]應用氟康唑治療復雜型外陰陰道假絲酵母菌病，發(fā)現(xiàn)治愈組患者假絲酵母菌對氟康唑的劑量依賴敏感率顯著低于治療失敗組。在本研究中，64株菌對氟康唑均敏感，但對硝酸咪康唑出現(xiàn)耐白色假絲酵母菌為主，但真菌對藥物的敏感差異和劑量依賴現(xiàn)象明顯可能是知療程、低劑量療法治療SVVC效果欠佳的原因之一。

[1]中華婦產(chǎn)科學分會感染性疾病協(xié)作組.外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范(草案)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(6):430-431.

[2]樂杰，主編.婦產(chǎn)科學[M]第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.315.

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[4]Sobel JD,Kapernick PS,Zervos M,et al.Treatment of complicated candida vaginitis:comparison of single and sequential doses of fluconazole[J].Am J Obstet Gynecol,2001,185:363-369.

[5]樊尚榮,劉小平,李建武.外陰陰道念珠菌病的臨床特征和硝酸咪康唑治療的效果觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(8):532-535.

[6]Seidman LS,Skokos CK.An evaluation of butocoanazole nitrate 2%site release vaginal cream (Gynazole-1)compared to fluconazole 150 mg tablets(Diflucan)in the time to relief of symptoms in patients with vulvovaginal candidiasis[J].Infect Dis Obstet Gynecol,2005,13(4):197-206.

[7]劉朝暉,廖秦平.外陰陰道假絲酵母菌病的致病菌研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(3):149-151.

[8]樊尚榮,廖秦平,劉小平,等.氟康唑治療復雜型外陰陰道假絲酵母菌的療效及與體外藥敏試驗結果的關系[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(3):189-190.