鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端 C型骨折的療效分析

張洪濤,劉康,曾毅軍,陳爾東,何智勇,余新平

(廣東省中山市人民醫(yī)院骨一科,廣東 中山 528403)

股骨遠(yuǎn)端骨折大多由于高能量損傷導(dǎo)致,常為粉碎骨折,往往伴有明顯移位且周圍軟組織挫傷嚴(yán)重,容易發(fā)生短縮、成角及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響下肢功能,屬于較難治療的骨折之一。手術(shù)治療是目前針對股骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方式。

股骨遠(yuǎn)端 C型骨折骨碎裂嚴(yán)重,且骨折線涉及關(guān)節(jié)面,因此有效復(fù)位并固定碎裂骨塊,減少關(guān)節(jié)成角、短縮等畸形,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,最大可能的保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能是手術(shù)治療的關(guān)鍵。目前針對股骨遠(yuǎn)端的內(nèi)固定材料有較多的選擇,并且各種材料均具有各自的優(yōu)缺點。筆者回顧性分析自 2003年 5月至 2009年 10月采用股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端 C型骨折 129例 138處,為采用鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端 C型骨折的療效判定提供依據(jù),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年 5月至 2009年 10月我院收治的股骨遠(yuǎn)端 C型骨折 129例 138處,其中 9例為雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折。 男 92例,女 37例;年齡 14～ 72歲,平均年齡 41歲。 傷因:交通事故傷 83例 ,高處墜落傷27例,直接暴力打擊傷6例,其他 13例。 81例并發(fā)其他部位骨折或損傷:交叉韌帶損傷 32例,側(cè)副韌帶損傷 28例,髕骨骨折 37例 ,脛腓骨骨折 34例 ,血管損傷 6例,神經(jīng)損傷 12例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)選用連續(xù)硬膜外麻醉,多發(fā)傷較重的患者采用吸入全麻。在股骨上段應(yīng)用止血帶,患者平臥,膝關(guān)節(jié)屈曲 30°～60°。采用股骨下段前外側(cè)至髕骨旁外側(cè)直切口,伴有髕骨骨折需將切口延長并與髕骨下弧形切口連續(xù)。逐層切開,將髕骨牽向內(nèi)側(cè)或向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn),充分暴露股骨遠(yuǎn)端。先整復(fù)關(guān)節(jié)面相關(guān)碎裂骨質(zhì),將較大塊骨拼接并維持關(guān)節(jié)面平整后,采用克氏針臨時固定,并通過內(nèi)外髁與關(guān)節(jié)面平行打入一枚斯氏針,通過對比脛骨平臺平面調(diào)整股骨遠(yuǎn)端的成角、旋轉(zhuǎn)畸形,牽拉斯氏針并與對側(cè)肢體比較調(diào)整股骨遠(yuǎn)端的短縮畸形。調(diào)整好位置后,由助手牽拉固定,術(shù)者在骨折端間采用鎖定鋼板橋接固定。中間骨缺損部位予以自體骨或異體骨等骨填充材料填充,如股骨髁間分離較大,可考慮在內(nèi)側(cè)髁向外側(cè)髁打入 1枚拉力螺釘。C型臂透視復(fù)位固定滿意后,修復(fù)其他損傷。術(shù)后采用加壓包扎 ,將患肢置于髖膝屈曲 30°,盡早練習(xí)股四頭肌收縮。術(shù)后石膏固定 2周,2周后開始輔助 CPM訓(xùn)練,并佩戴膝關(guān)節(jié)可活動支具,并開始持雙拐下地患肢不負(fù)重行走,根據(jù)患者股四頭肌及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,4周后逐步開始患肢部分負(fù)重鍛煉。對于同時伴有髕腱斷裂患者,適當(dāng)采用石膏固定,推后功能鍛煉時間。

2 結(jié) 果

129例患者隨訪小于 3個月 8例,均為外地患者,手術(shù)后恢復(fù)可,轉(zhuǎn)往住地康復(fù)。其余 121例患者獲得隨訪,隨訪時間6～ 36個月,平均 12個月。手術(shù)時機(jī):傷后 1～ 14 d,平均 4 d。手術(shù)時間 60～180 min,平均 95 min。因術(shù)中常規(guī)應(yīng)用止血帶,術(shù)中出血少;術(shù)后出血 50～ 800mL,平均 300mL。術(shù)后 X線評價:手術(shù)過程中采用 C型臂透視監(jiān)測,如發(fā)現(xiàn)短縮或成角移位、矯正欠佳應(yīng)及時糾正,本組術(shù)后 X線攝片骨折對位對線良好,骨折愈合時間 3～ 8個月。

Lysholm評分[1]:優(yōu) 70例(大于 85分 ),良 37例(大于75分 ),可 16例 (大于 60分 ),差 6例 (小于 60分 ),優(yōu)良率83%。2例評分差的患者因應(yīng)用異體骨出現(xiàn)排異反應(yīng),長期有無菌性滲液,傷口愈合欠佳,功能鍛煉無法進(jìn)行;2例由于患者不遵從醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉,余 2例出現(xiàn)感染。

Shelbourne療效標(biāo)準(zhǔn)[2],優(yōu):膝可伸直,屈曲大于 120°,無畸形 ,無痛 ,肢體無短縮;良:膝可 伸直 ,屈曲 90°～ 120°,膝內(nèi)外翻小于 5°,微痛或無痛,無需藥物緩解,肢體短縮小于1 cm;可:膝伸直喪失小于 10°,屈曲 60°～ 90°,膝內(nèi)外翻小于5°～ 10°,微痛 ,偶需藥物緩解 ,肢體短縮 1～ 2 cm;差:屈曲小于 60°,膝內(nèi)外翻大于 10°,需常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛,嚴(yán)重影響工作和生活 (見表 1)。

表1 Shelbourne膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折大多由于高能量損傷導(dǎo)致,常為粉碎性骨折,隨著工業(yè)化的發(fā)展,交通傷、高處墜落傷等高能量損傷愈發(fā)增多,股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率在部位骨折中占得比重有升高趨勢。股骨遠(yuǎn)端骨折常有明顯移位且周圍軟組織挫傷嚴(yán)重,多伴有膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的損傷,容易發(fā)生短縮、成角及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響下肢功能,屬于較難治療的骨折之一。

較早的治療方法多采用牽引固定。股骨下端粗大,髓腔寬大,骨皮質(zhì)薄,骨端以骨松質(zhì)為主,滋養(yǎng)孔多,血供豐富,骨折生長快,不愈合率低[3]。但牽引治療時間長,涉及關(guān)節(jié)面的骨折無法良好復(fù)位,即使骨折端愈合良好,膝關(guān)節(jié)功能也影響嚴(yán)重,大多功能喪失。隨著手術(shù)方式及手術(shù)器材的發(fā)展,手術(shù)治療逐步成為目前針對股骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方式。

股骨遠(yuǎn)端 C型骨折,折端碎裂嚴(yán)重 ,髁上、髁間均有骨折。并且股骨遠(yuǎn)端四周均有肌肉附著,骨折端容易受肌肉牽拉而發(fā)生不同程度的成角、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻移位,嚴(yán)重影響股骨髁關(guān)節(jié)面的對合 (見圖 1)。因此 ,有效復(fù)位并固定碎裂骨塊、減少關(guān)節(jié)成角等畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整是保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵[4]。

圖1 股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前 X線片

本組治療患者在手術(shù)過程中,首先恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,然后通過打入髁間與關(guān)節(jié)面平行的斯氏針,牽拉矯正遠(yuǎn)折端的短縮、成角、旋轉(zhuǎn)移位,而后再橋接固定的方式。筆者認(rèn)為此方法不僅僅能夠解決上述問題,在手術(shù)過程中上鎖定鋼板之前,該斯氏針不僅固定了髁間,還給術(shù)者一個牽拉復(fù)位的借力點,方便有效。

目前針對股骨遠(yuǎn)端的內(nèi)固定材料有較多的選擇,并且各種材料均具有各自的優(yōu)缺點。動力髁螺釘(dynamic condylar screw,DCS)、髁上交鎖髓內(nèi)釘、髁支持接骨板也是目前應(yīng)用較多的內(nèi)固定器械。但通過臨床觀察,這三種內(nèi)固定器材對于股骨遠(yuǎn)端 C型骨折的應(yīng)用效果上有很大的差異。DCS其髁部釘粗大,具有良好的力學(xué)特性,但是 C型骨折碎裂嚴(yán)重,無法提供其足夠的抓握骨質(zhì),并且其粗大的螺釘打入時會加重骨質(zhì)的丟失。DCS固定的遠(yuǎn)端螺釘角度對三維空間定位不準(zhǔn),術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。倒打髓內(nèi)釘雖然在股骨遠(yuǎn)端 A、B型骨折中創(chuàng)傷小,且髓內(nèi)固定具有較好力學(xué)特性等許多優(yōu)點,但在 C型骨折患者卻因為骨量丟失大、碎裂嚴(yán)重、遠(yuǎn)端無法鎖定等諸多問題而無法發(fā)揮其優(yōu)勢,并且逆行髓內(nèi)釘植入和取出都要經(jīng)過關(guān)節(jié)腔,其尾部可將髓腔內(nèi)的滲出液引入關(guān)節(jié)腔,造成關(guān)節(jié)纖維黏連。常規(guī)髁支持接骨板因其偏心固定,且缺乏釘板間的鎖定系統(tǒng),易造成螺釘拔出等問題[5]。

本研究采用的鎖定鋼板能夠有效避免上述弊端,股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的遠(yuǎn)端螺釘孔較多,可任意選擇角度進(jìn)行固定,通過橋接支撐,可盡量避免股骨遠(yuǎn)端的成角、旋轉(zhuǎn)及短縮畸形。鎖定鋼板因為其釘板間有鎖定系統(tǒng)的存在,即使有單側(cè)皮質(zhì)完好也能提供有力的固定,并且有效減少了因為過早活動導(dǎo)致螺釘拔出現(xiàn)象的發(fā)生(見圖 2)。但鎖定鋼板同樣為偏心內(nèi)固定,當(dāng)負(fù)載過大時會出現(xiàn)應(yīng)力遮擋,甚至出現(xiàn)去除鋼板后再骨折。

總之,股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板在當(dāng)前同類內(nèi)固定材料中對于股骨遠(yuǎn)端 C型骨折的固定修復(fù)具有明顯的優(yōu)勢。股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板能有效的橋接支撐并固定即使僅有單側(cè)皮質(zhì)完好的髁部嚴(yán)重粉碎骨折,通過穩(wěn)妥固定,減少骨折不愈合與畸形愈合,從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),改善預(yù)后,是目前較為理想的治療方法。當(dāng)然其缺點也是不可否認(rèn)的,因此針對股骨遠(yuǎn)端 C型骨折的固定材料還有待進(jìn)一步研究改進(jìn)。

圖2 鎖定鋼板固定術(shù)后 X線片

[1]Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

[2]Shelborne K,Brueckmann FR.Rush-pin fixation of the supracondylar and Intercondylar fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),1982,64(2):161-169.

[3]鐘世鎮(zhèn),徐達(dá)傳.骨科臨床解剖學(xué)圖譜 [M].第 1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:515-545.

[4]曾炳芳,張長青.創(chuàng)傷骨科新進(jìn)展 [M].第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:675-684.

[5]管國華,謝文龍,沈鵬,等.逆行交鎖髓釘與鋼板治療股骨髁骨折療效比較 [J].實用骨科雜志,2006,12(2):59-60.