髓內(nèi)釘 INTERTAN治療股骨近端骨折的回顧性分析

張巍,羅從風(fēng),曾炳芳

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科,上海 200233)

股骨近端骨折是中老年人常見的骨折。這些患者往往都有以下特點(diǎn):a)患者多為高齡,全身情況相對(duì)較差,常常伴有多種內(nèi)科合并癥,在骨折后這些合并癥往往會(huì)在圍手術(shù)期加重,導(dǎo)致骨折治療難度加大;b)患者骨質(zhì)量較低,多有明顯的骨質(zhì)疏松,因此容易導(dǎo)致內(nèi)固定可靠性大大降低[1];c)骨折類型多為粉碎性骨折,內(nèi)固定后易發(fā)生髖內(nèi)翻,股骨頭頸短縮及內(nèi)固定失效。對(duì)于這類患者在治療上應(yīng)盡早手術(shù)內(nèi)固定,目前臨床經(jīng)典的內(nèi)植物選擇主要分髓外加壓固定裝置(如動(dòng)力髖螺釘)和髓內(nèi)固定裝置(如 Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘)。

我科于 2009年 1月至 8月間使用新一代股骨近端髓內(nèi)釘裝置 INTERTAN治療股骨近端骨折 48例,取得較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科股骨近端骨折(包括股骨粗隆間骨折與股骨粗隆下骨折)患者 48例,男 26例,女 22例 ,其中右側(cè) 19例,左側(cè) 29例;年齡 23～89歲 ,平均 (68.5± 3.2)歲。致傷原因均為摔傷。其中粗隆間骨折共 32例,根據(jù) E-vans-Jensen分型,Ⅰ 型 4例,Ⅱ 型 7例,Ⅲ 型 11例,Ⅳ 型 7例,Ⅴ型 3例;粗隆下骨折共 16例,根據(jù) Russell-Taylor分型,Ⅰ A型 5例 ,Ⅰ B型 7例,Ⅱ B型 4例。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折及不能耐受手術(shù)的危重患者。骨質(zhì)疏松 Singh分級(jí)[2]:3級(jí)或 3級(jí)以下共 26例 (定義為明顯骨質(zhì)疏松)。就診時(shí)合并其他部位骨折者共 7例,分別是橈骨遠(yuǎn)端骨折 3例,踝關(guān)節(jié)骨折 3例,肱骨近端骨折 1例。入院時(shí)有 35例合并心血管疾病,13例合并糖尿病,5例既往有腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。全部患者均使用 INTERTAN進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定。

1.2 治療過程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證,術(shù)前請(qǐng)麻醉醫(yī)師對(duì)患者行麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為(4.8±0.2)d,入院到手術(shù)時(shí)間平均為(3.2±0.6)d。所有患者術(shù)中均使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)操作 所有患者均由同一名主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。所有患者術(shù)前于手術(shù)床上,患肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收 10°～ 15°進(jìn)行 C型臂正側(cè)位透視,牽引床行閉合復(fù)位,對(duì)閉合復(fù)位無法滿意的患者術(shù)中可以進(jìn)行局部有限切開,點(diǎn)式復(fù)位鉗或多枚克氏針輔助復(fù)位。

首先在股骨大粗隆近端作一縱行切口,切開筋膜直至摸到大粗隆頂點(diǎn)。髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于大粗隆頂點(diǎn)略偏內(nèi)側(cè),使髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘方向在透視正位上與股骨軸線成 4°夾角,在透視側(cè)位上與髓腔成一直線。將入口通道工具貼于骨面并插入螺紋導(dǎo)針,輔助插入擴(kuò)髓鉆,當(dāng)擴(kuò)髓鉆的限制裝置接觸到入口通道工具時(shí)停止擴(kuò)髓,這時(shí)鉆頭已到小粗隆水平。退出入口通道工具和導(dǎo)針,繼續(xù)使用擴(kuò)髓鉆進(jìn)行擴(kuò)髓。對(duì)于大粗隆粉碎骨折的患者可臨時(shí)使用復(fù)位鉗進(jìn)行輔助復(fù)位,開口鉆偏內(nèi)側(cè)打磨。預(yù)先在主釘近端內(nèi)置入空心穩(wěn)定螺釘。輕柔置入髓內(nèi)釘,透視下調(diào)整前傾角及插入深度后,連接組件,通過側(cè)方組件套筒打入導(dǎo)針,正位透視下確保瞄準(zhǔn)桿中央的透光槽位于股骨頸和股骨頭的中央,透光槽指示的位置是拉力螺釘?shù)闹休S線。確認(rèn)拉力釘導(dǎo)針位置在股骨頸部中央(尖頂距小于 25 mm),隨后將加壓螺釘開口鉆沿導(dǎo)針內(nèi)套筒下方鉆入,后插入抗旋轉(zhuǎn)桿,選擇合適長度的拉力螺釘置入(鉆孔深度減去預(yù)計(jì)加壓的距離),拔出抗旋轉(zhuǎn)桿手動(dòng)置入加壓釘,透視下確定術(shù)中加壓效果。對(duì) 26例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,在術(shù)中加壓滿意后鎖緊主釘近端中心預(yù)先置入的空心穩(wěn)定螺釘。遠(yuǎn)端在組件下置入遠(yuǎn)端鎖釘。所有 48例患者均使用遠(yuǎn)端靜力交鎖。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后 24 h可在床上坐起并進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌收縮訓(xùn)練,術(shù)后 3d鼓勵(lì)有能力的患者拄雙拐下地,患肢避免負(fù)重。術(shù)后 1個(gè)月隨訪時(shí)鼓勵(lì)有能力的患者患肢部分負(fù)重(在可耐受范圍)。年老體能差的患者和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者不可過早負(fù)重。隨訪患者術(shù)后有無髖部外側(cè)疼痛及有無異物感,有無大腿疼痛癥狀。

術(shù)后老年患者給予低分子肝素鈉抗凝,全部患者在術(shù)后第 2天進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位及骨盆正位片攝片以確定內(nèi)植物情況,并由同一名骨科高級(jí)職稱醫(yī)師及 1名影像醫(yī)師進(jìn)行閱片診斷。術(shù)后 1、2、3、6、12個(gè)月分別拍攝 X線片,每次均要求患者保持相同體位。

1.3 功能評(píng)估

1.3.1 影像學(xué)評(píng)估 術(shù)后 4個(gè)月仍無明確骨小梁穿過骨折線定義為骨延遲愈合,髖內(nèi)翻定義為與術(shù)后相比角度變化大于等于 10°,且隨時(shí)間無明顯變化。頭頸短縮定義為與術(shù)后相比大于等于 10mm,且隨時(shí)間推移無明顯變化。

1.3.2 Harris評(píng)分 所有患者采用 Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。滿分為 100分,優(yōu):90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:小于 70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 由第一作者采用 SPSS11.0軟件完成統(tǒng)計(jì)處理,對(duì)正態(tài)分布自變量數(shù)據(jù)采用 t檢驗(yàn),對(duì)非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

48例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 5～ 12個(gè)月,平均(9.2± 0.8)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間 40～102 min,平均 (53± 6.5)min。術(shù)后住院時(shí)間為(5～10)d,平均(7.3±1.2)d。34例患者術(shù)后逐漸恢復(fù)到術(shù)前的行走水平。全部 48例患者末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分為 62～96分 ,平均 (89.6± 2.4)分 ,其中優(yōu) 19例,良 21例,中 6例 ,差 2例,優(yōu)良率 83.33%。 91.67%的患者在術(shù)后短期內(nèi)疼痛緩解。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者(骨質(zhì)疏松Singh分級(jí) 3級(jí)或 3級(jí)以下)骨折愈合的時(shí)間為術(shù)后 (13.8±2.4)周,與無明顯骨質(zhì)疏松患者骨折愈合時(shí)間(8.9±3.2)周相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2例患者末次隨訪時(shí)出現(xiàn)頭頸部短縮,所有患者無畸形愈合,無骨折再移位,無內(nèi)固定失效、內(nèi)置物松動(dòng),無髖內(nèi)翻,無股骨頭缺血性壞死,無感染發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖 1～ 4。

圖1 患者,男,51歲,右側(cè)股骨粗隆骨折術(shù)前 X線片

圖2 術(shù)后 3個(gè)月隨訪正側(cè)位 X線片

圖3 術(shù)后 12個(gè)月正側(cè)位 X線片

3 討 論

圖4 術(shù)后 12個(gè)月隨訪患者髖關(guān)節(jié)功能照

股骨近端骨折是中老年人常見的骨折,多數(shù)需要手術(shù)內(nèi)固定治療。自從動(dòng)力髖螺釘問世以來,此類固定裝置(以動(dòng)力髖螺釘為代表)早已成為治療股骨粗隆部骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[3～6]。其主要核心設(shè)計(jì)是能提供骨折端的滑動(dòng)加壓,應(yīng)力傳導(dǎo)是通過股骨近端外側(cè)皮質(zhì)(大粗隆外側(cè)壁)與鋼板向內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行壓力傳遞。因而對(duì)于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折,尤其是大粗隆外側(cè)壁粉碎時(shí),壓應(yīng)力不能通過正常路徑傳導(dǎo),進(jìn)而可導(dǎo)致內(nèi)固定所承載的應(yīng)力成倍增大,使螺釘切割股骨頭或鋼板斷裂、骨折不愈合和畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá) 6%～19%,對(duì)于粗隆下骨折此類并發(fā)癥更高達(dá)56%[7～8]。隨著髓內(nèi)釘在股骨骨折中的生物力學(xué)優(yōu)勢被肯定,髓內(nèi)釘進(jìn)一步發(fā)展成動(dòng)力髖螺釘與髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)合(以Gamma釘為代表),其優(yōu)勢在于把髓內(nèi)釘軸向的生物力學(xué)優(yōu)勢與動(dòng)力髖螺釘動(dòng)力加壓的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合。臨床上也證明了在一些不穩(wěn)定的股骨近端骨折治療中 Gamma釘比動(dòng)力髖螺釘更有優(yōu)勢[3,4,9,10]。但 Gamma釘仍存在與動(dòng)力髖螺釘共有的兩個(gè)缺點(diǎn):a)單一螺釘固定 ,抗旋轉(zhuǎn)能力及把持力較差,使得術(shù)后肢體負(fù)重活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)內(nèi)植物松動(dòng),頭頸內(nèi)翻塌陷短縮甚至螺釘切出。針對(duì)該缺點(diǎn)以往也有相應(yīng)解決辦法:(a)螺釘置入的位置應(yīng)盡量在頭頸中心偏下位置且深達(dá)軟骨下骨(尖頂距越小越好)[11];(b)在內(nèi)植物上加抗旋轉(zhuǎn)螺釘,如股骨近端髓內(nèi)釘雙釘或動(dòng)力髖螺釘加用空心釘?shù)取)在插釘過程中及后期出現(xiàn)的股骨干假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)[12,13]。針對(duì)此缺點(diǎn)產(chǎn)生了尾端細(xì)長且更具解剖性的 PFN釘,從而顯著減少了遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率[14]。

作為新一代股骨近端髓內(nèi)釘 IN TERT AN被設(shè)計(jì)去嘗試克服這些問題。其中幾大設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下:a)主釘?shù)慕瞬捎锰菪螜M截面設(shè)計(jì)猶如關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計(jì),能增強(qiáng)穩(wěn)定性和力學(xué)優(yōu)勢。 b)主釘近端具有 4°外翻角提供大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)微創(chuàng)入路。c)獨(dú)創(chuàng)的聯(lián)合交鎖組合釘是革命性的創(chuàng)新,提供了獨(dú)特的術(shù)中直線性加壓及更穩(wěn)定的把持力。在術(shù)中置入拉力釘時(shí),良好的復(fù)位被防旋轉(zhuǎn)刀片所保持,在置入拉力釘后 ,取出防旋轉(zhuǎn)刀片,置入加壓螺釘,通過兩釘之間的咬合螺紋帶動(dòng)拉力螺釘軸向移動(dòng),從而達(dá)到最大 15 mm的無旋轉(zhuǎn)軸線加壓。該組合釘在頭頸部組合成一個(gè)類橢圓形聯(lián)合釘,能提供更好的抗旋轉(zhuǎn)力。正是以上特點(diǎn)為患者早期負(fù)重提供了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,因而減少了術(shù)后頭頸內(nèi)翻塌陷和短縮等并發(fā)癥。同時(shí)本試驗(yàn)未出現(xiàn)髖內(nèi)翻及骨不連的事實(shí)也提供了更進(jìn)一步的證明。在術(shù)后負(fù)重過程中,組合釘?shù)慕g鎖螺紋有效地防止了負(fù)重產(chǎn)生的雙釘“Z-效應(yīng)”[14,15]?！癦-效應(yīng)”指頭頸內(nèi)的雙釘,在肢體負(fù)重時(shí),上下螺釘共同構(gòu)建的環(huán)形應(yīng)力負(fù)荷,致使下面的主釘退出、防旋釘穿過股骨頭進(jìn)入髖臼,最終導(dǎo)致髖內(nèi)翻內(nèi)固定失效。d)主釘近端預(yù)先置入的空心穩(wěn)定螺釘,可以在必要時(shí)鎖緊以消除術(shù)后聯(lián)合釘?shù)倪^多滑動(dòng)。e)主釘遠(yuǎn)端采用獨(dú)特的發(fā)夾樣分叉設(shè)計(jì),可以降低應(yīng)力集中,更大程度地減少遠(yuǎn)端截面的剛性,避免主釘遠(yuǎn)端發(fā)生周圍骨折,減少術(shù)后疼痛的發(fā)生率。這些特點(diǎn)在本研究中也得到了證實(shí)。試驗(yàn)中近 70.83%的患者術(shù)后逐漸恢復(fù)到術(shù)前的行走水平,同時(shí)有 91.67%的患者術(shù)后短期內(nèi)疼痛緩解,這些充分說明內(nèi)植物提供了良好的橋連穩(wěn)定性。f)遠(yuǎn)端釘孔可選擇動(dòng)力或靜力交鎖。本研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)于不同骨質(zhì)的患者下地負(fù)重行走時(shí)間差異是有意義的,說明骨愈合與骨密度密切相關(guān)。另外,對(duì)于骨質(zhì)條件差的患者,為減少內(nèi)固定松動(dòng)失效可能[16,17],建議骨質(zhì)疏松的患者稍晚負(fù)重行走,但仍鼓勵(lì)早期無負(fù)重拄拐下地。對(duì)不穩(wěn)定骨折類型,要鎖遠(yuǎn)端靜力鎖孔。避免術(shù)后出現(xiàn)骨折再移位,穩(wěn)定性下降。

總之,新一代股骨近端髓內(nèi)釘 IN TERTAN的以上獨(dú)特設(shè)計(jì),有效提高了臨床治療股骨近端骨折特別是不穩(wěn)定股骨近端骨折的治愈率。本研究隨訪結(jié)果顯示所有患者術(shù)后患肢切口均一期愈合,患肢均無畸形愈合,無骨折再移位,無內(nèi)置物松動(dòng)、內(nèi)固定切出及內(nèi)固定失敗,無髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形,無股骨頭壞死、頭頸短縮、傷口感染及骨不連。因此通過隨訪結(jié)果我們認(rèn)為采用新一代股骨近端髓內(nèi)釘 IN TERT AN從生物力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)上都能滿足股骨近端骨折內(nèi)固定要求,并具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、安全性高、術(shù)后恢復(fù)和骨折愈合快、隨訪功能良好、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。

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