可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合 12例

李康華,趙瑞波,張亞平,劉華

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科,湖南 長(zhǎng)沙 410008)

長(zhǎng)骨骨折不愈合是骨折治療的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,然而目前對(duì)長(zhǎng)骨骨折不愈合的治療方法仍存有爭(zhēng)議。鋼板及加壓螺釘技術(shù)常用來(lái)治療上肢長(zhǎng)骨骨折不愈合,髓內(nèi)釘被認(rèn)為是治療下肢長(zhǎng)骨骨折不愈合的金標(biāo)準(zhǔn)[1],但髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折不愈合存在手術(shù)操作復(fù)雜、X線暴露時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)鎖釘斷裂等缺點(diǎn)。為克服髓內(nèi)釘?shù)纳鲜鋈毕?近年來(lái),可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘開(kāi)始應(yīng)用于下肢長(zhǎng)骨的新鮮骨折,國(guó)外已有人將其應(yīng)用于治療長(zhǎng)骨骨折不愈合,然而,可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折不愈合國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。本院進(jìn)行了相關(guān)的臨床研究,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科自 2005年 4月至 2008年 4月采用可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合 12例,以骨折后 6個(gè)月放射學(xué)上仍沒(méi)有愈合為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中肥大性不愈合 7例,萎縮性不愈合 5例,感染性不愈合患者不納入本研究組?；颊吣?8例,女 4例;年齡 21～52歲,平均 34歲。 1例合并有同側(cè)脛腓骨骨折,1例合并多發(fā)肋骨骨折,且合并骨折均已愈合。所有病例初次手術(shù)均在外院完成,其中 8例采用鋼板螺釘技術(shù),2例采用外固定支架,另 2例使用交鎖髓內(nèi)釘。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉,取仰臥位,股骨外側(cè)入路。取出原有的固定物,去除骨折端硬化骨,鉆通髓腔,將骨折初步復(fù)位,然后取股骨上端及轉(zhuǎn)子部的外側(cè)顯露徑路,在梨狀窩開(kāi)口,根據(jù)髓腔情況決定是否擴(kuò)髓。順行插入可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘至骨折遠(yuǎn)端適當(dāng)位置,直視下確認(rèn)骨折位置良好后,將插釘手柄連接到已注水的壓力泵,順時(shí)針旋壓力泵手柄,加壓至髓內(nèi)釘膨脹,膨脹的最大壓力不應(yīng)超過(guò) 7M Pa,使髓內(nèi)釘?shù)?4根徑向輻條緊貼股骨髓腔壁,C型臂 X線機(jī)下確認(rèn)髓內(nèi)釘膨脹及骨折對(duì)位對(duì)線良好。完成髓內(nèi)釘?shù)呐蛎浐?減壓、取下壓力泵和插釘手柄,安裝髓內(nèi)釘密封帽。不愈合患者均植入自體髂骨松質(zhì)骨。骨折端肉芽組織均送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后使用 5～ 7 d抗生素預(yù)防感染和低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第 1天即開(kāi)始骨折臨近關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng),術(shù)后第 4周開(kāi)始使用拐杖或助行器患肢部分負(fù)重,至骨折端有大量骨痂生長(zhǎng)后開(kāi)始患肢完全負(fù)重。所有患者在術(shù)后第 1周 ,第 1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查 X線片,骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)是在標(biāo)準(zhǔn)的 X線正側(cè)位片上骨折端的 4個(gè)方向骨皮質(zhì)均有骨橋通過(guò)。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時(shí)間為 68 min(54～ 104 min),平均 X線暴露時(shí)間為 2.2min(1.2～ 6.3min)。 經(jīng)過(guò)平均 14個(gè)月(10～ 15個(gè)月)的隨訪,12例股骨干骨折不愈合患者中 11例獲得了愈合(見(jiàn)圖 1～ 2),治愈率達(dá) 91.7%。骨折平均愈合時(shí)間為 22.1周(13～ 25周)。其中 1例因骨缺損過(guò)大,隨訪 13個(gè)月骨折端仍沒(méi)有足夠骨痂生長(zhǎng),骨折端硬化,并出現(xiàn)行走時(shí)局部疼痛。后經(jīng)取出可膨脹式髓內(nèi)釘,游離血管髂骨瓣移植,動(dòng)力加壓鋼板固定治療,術(shù)后 5個(gè)月骨折愈合。所有病例均未出現(xiàn)感染、肺梗塞、內(nèi)固定斷裂、神經(jīng)血管損傷、旋轉(zhuǎn)畸形及明顯短縮畸形等并發(fā)癥。11例骨折愈合的患者最終隨訪均能在沒(méi)有任何輔助下正常行走,日常生活自理,沒(méi)有骨折局部疼痛情況發(fā)生。

3 討 論

圖1 股骨干骨折不愈合可膨脹式髓內(nèi)釘術(shù)前 X線片

圖2 股骨干骨折不愈合可膨脹式髓內(nèi)釘術(shù)后 X線片

骨折不愈合是骨折治療的常見(jiàn)并發(fā)癥,據(jù) Boreilli等[3]報(bào)道,美國(guó)每年骨折患者約 500萬(wàn)人,其中骨折不愈合的發(fā)生率約為 5%～10%。股骨干骨折不愈合是臨床常見(jiàn)的長(zhǎng)骨骨折不愈合之一,治療股骨干骨折不愈合的固定方法有很多,如鋼板螺釘技術(shù)、外固定支架、髓內(nèi)釘,而髓內(nèi)釘被認(rèn)為是治療下肢長(zhǎng)骨骨折不愈合的金標(biāo)準(zhǔn)。交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合的報(bào)道較多,然而可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)報(bào)道。國(guó)外有可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合富血小板血漿治療長(zhǎng)骨骨折不愈合的報(bào)道,治愈率較高[3]。本研究組共 12例股骨干骨折不愈合患者,11例愈合,愈合率為91.7%,與國(guó)外報(bào)道數(shù)據(jù)接近。平均愈合時(shí)間 22.1周,稍長(zhǎng)于國(guó)外報(bào)道的 21.5周[4],可能是由于富血小板血漿促進(jìn)骨折愈合,也可能是由于選取樣本的個(gè)體差異所致。與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合相比,手術(shù)時(shí)間明顯低于交鎖髓內(nèi)釘。這主要是由于可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘不需要上鎖釘,簡(jiǎn)化了手術(shù)操作,節(jié)約了手術(shù)時(shí)間,同時(shí)也減少了手術(shù)醫(yī)師和患者的 X線暴露時(shí)間,這是可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘相對(duì)于交鎖髓內(nèi)釘?shù)囊粋€(gè)明顯優(yōu)勢(shì)。由于縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了出血量,減少了術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生,本組 12例患者,無(wú)一例發(fā)生感染。本組 1例由于骨缺損較大及骨折端周?chē)┎患?經(jīng)可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療后仍不愈合。后經(jīng)取出可膨脹式髓內(nèi)釘,游離血管髂骨瓣移植,動(dòng)力加壓鋼板固定治療,術(shù)后 5個(gè)月骨折愈合。可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘膨脹之后,4根徑向輻條隨之展開(kāi),與股骨髓腔壁緊密接觸,產(chǎn)生較好的抗旋轉(zhuǎn)效果,這可以解釋為什么本組沒(méi)有產(chǎn)生明顯的旋轉(zhuǎn)畸形。而 Citak等[5]認(rèn)為由于交鎖髓內(nèi)釘鎖釘與鎖釘孔之間存在一定的活動(dòng)空間,因此骨折塊之間可產(chǎn)生一定的旋轉(zhuǎn),而如果股骨的旋轉(zhuǎn)畸形大于15°,將產(chǎn)生一定的臨床癥狀,他們報(bào)道靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘可產(chǎn)生 14.2°的旋轉(zhuǎn),動(dòng)力交鎖髓內(nèi)釘可產(chǎn)生 15.7°的旋轉(zhuǎn)。可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘膨脹在軸向?yàn)閺椥怨潭?這有助于促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)和骨折愈合。但這同時(shí)也限制了可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證,Zoccali等[6]認(rèn)為可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘不適用于 AO分型中的 A1和 B3型新鮮股骨干骨折,因?yàn)?A1和 B3型骨折分別是螺旋形骨折和楔形骨塊呈多段粉碎的骨折,容易產(chǎn)生短縮畸形。本組 5例萎縮性骨折不愈合,術(shù)中均進(jìn)行了自體髂骨植骨,以增加骨折端的穩(wěn)定性和誘導(dǎo)成骨,促進(jìn)骨折愈合。但 Emara等[7]對(duì) 40例股骨干骨折不愈合治療的隨機(jī)前瞻性研究表明,取自體髂骨移植病例與無(wú)自體髂骨移植病例在骨折愈合時(shí)間方面無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,因此,股骨干骨折不愈合術(shù)中是否有必要取自體髂骨移植有待進(jìn)一步研究。至于Fixion可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘術(shù)中是否需要擴(kuò)髓目前仍存在廣泛的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的看法認(rèn)為擴(kuò)髓破壞了髓腔骨內(nèi)膜的血運(yùn),產(chǎn)生熱量,可能產(chǎn)生骨壞死,增加感染和骨折延遲愈合的發(fā)生率,同時(shí)擴(kuò)髓可增加發(fā)生脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。但有學(xué)者則認(rèn)為術(shù)中擴(kuò)髓允許使用更大直徑的髓內(nèi)釘,以增加固定的穩(wěn)定性,并且擴(kuò)髓可增加骨皮質(zhì)的血液循環(huán),從而促進(jìn)骨膜骨痂的形成[8～9]。本組大部分病例術(shù)中沒(méi)有擴(kuò)髓,只有 2例髓腔直徑較小而進(jìn)行了擴(kuò)髓。

可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療肥大性和萎縮性股骨干骨折不愈合臨床療效肯定,并發(fā)癥少,是治療股骨干骨折不愈合的一種較好選擇,但仍需要大樣本的對(duì)照研究來(lái)評(píng)價(jià)可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床療效和觀察其并發(fā)癥。

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