導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因分析與預(yù)防控制

鄭熙琳,楊曉萍,何 蓮,熊永祥,羅 尋,劉里里

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因分析與預(yù)防控制

鄭熙琳,楊曉萍,何 蓮,熊永祥,羅 尋,劉里里

中心靜脈置入導(dǎo)管是危重病人及腫瘤術(shù)后化療病人治療的重要途徑,隨著血管內(nèi)導(dǎo)管使用,與之相關(guān)的并發(fā)癥也隨之而來,最嚴(yán)重的是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)。我們通過對(duì)1998年3月—2009年 3月所在科室實(shí)施的850例多途徑中心靜脈置管術(shù)進(jìn)行分析,對(duì)其中出現(xiàn)的7例CRBSI病例進(jìn)行了原因分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇1998年3月—2009年3月共850例多途徑中心靜脈置管病例,腫瘤科化療病人770例,晚期腫瘤病人靜脈高營(yíng)養(yǎng)26例,感染科人工肝股靜脈置管24例,其他病人30例。發(fā)生 CRBSI 7例,其中腫瘤科 5例,感染科2例。腫瘤科 5例中,4例輸液開始后半小時(shí)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,體溫為39℃,誤認(rèn)為輸液反應(yīng),輸液結(jié)束后逐漸好轉(zhuǎn)至正常,連續(xù)3次出現(xiàn)類似反應(yīng);1例病人置管后2 d換藥1次,局部發(fā)癢、發(fā)紅繼而潰爛,后出現(xiàn)高熱;5例拔管后體溫恢復(fù)正常。感染科1例病人股靜脈置管作人工肝3次后有4 d未換藥,第5天換藥時(shí)病人訴傷口疼痛,且有膿痂,因護(hù)士沒經(jīng)驗(yàn)只按平時(shí)消毒處理未及時(shí)報(bào)告,次日出現(xiàn)高熱不退,傷口流出金黃色膿液;另1例置管后輸入高營(yíng)養(yǎng)液3 d,在置管第10天突發(fā)高熱不退。以上7例分別從留置導(dǎo)管中和其他外周血管采血并且剪下導(dǎo)管尖端培養(yǎng),均培養(yǎng)出同種細(xì)菌,1例培養(yǎng)出白色念珠菌。

1.2 方法

1.2.1 CRBSI確診標(biāo)準(zhǔn) ①有中心靜脈置管史,插管大于24 h出現(xiàn)發(fā)熱伴或不伴寒戰(zhàn),體溫超過38.5℃,除外其他部位感染,導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性,拔管后,體溫恢復(fù)正常。②導(dǎo)管和血培養(yǎng)均培養(yǎng)出同種細(xì)菌[1]。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 多途徑中心靜脈置管情況 腫瘤科從1998年3月開始、感染科從2006年 6月開始開展多途徑中心靜脈置管,兩科CRBSI的發(fā)生時(shí)間均在開展置管術(shù)初期(3年以內(nèi)),2002年以后腫瘤科置管718例均無CRBSI發(fā)生。兩科開展多途徑中心靜脈置管初期(3年內(nèi))CRBSI發(fā)生情況見表1。

表1 兩科開展多途徑中心靜脈置管初期CRBSI發(fā)生情況比較

2.2 7例 CRBSI發(fā)生原因分析 頸外靜脈、股靜脈置管感染3例,導(dǎo)管保留時(shí)間60 d;置管原因?yàn)槟[瘤化療;發(fā)生感染原因：封管液抽出時(shí)間>2 h才給病人封管導(dǎo)致細(xì)菌污染;穿刺局部情況無異常。外周靜脈置入中心靜脈(PICC)感染1例,導(dǎo)管保留時(shí)間50 d;置管原因?yàn)槟[瘤化療;發(fā)生感染原因：夏天換藥沖管間隔時(shí)間過長(zhǎng)(>6 d),細(xì)菌定植感染;穿刺局部情況無異常。頸外靜脈置管感染1例,導(dǎo)管保留時(shí)間50 d置管原因?yàn)槟[瘤化療;發(fā)生感染原因：換藥過頻,間隔時(shí)間<2 d,皮膚發(fā)癢,潰爛,導(dǎo)致隧道感染;股靜脈置管感染 1例,導(dǎo)管保留時(shí)間 15 d;置管原因?yàn)槿斯じ沃С种委?發(fā)生感染原因：護(hù)士不重視,觀察不細(xì),隧道感染;穿刺局部出現(xiàn)疼痛、膿性分泌物。頸外靜脈置管感染1例,導(dǎo)管保留時(shí)間10 d;置管原因?yàn)槿傺锥嗥鞴傺装Y;置管原因?yàn)椴僮鞑灰?guī)范,兩根頭皮針插入一個(gè)肝素帽;發(fā)生感染原因?yàn)檩斠航涌诟腥?穿刺局部情況無異常。

可以看出,CRBSI的發(fā)生與科室開展置管時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。在初期,由于有關(guān)人員對(duì)手術(shù)及術(shù)后復(fù)雜程度認(rèn)識(shí)不充分,相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不足,重視程度不夠,無菌觀念不強(qiáng),加之沒有經(jīng)驗(yàn),導(dǎo)致操作不規(guī)范,引起CRBSI。7例CRBSI培養(yǎng)出大腸埃希菌、克雷伯氏菌各2例,變異桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌各1例,治療后全部痊愈出院。開展置管術(shù)一段時(shí)間后,護(hù)士總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),沒有再出現(xiàn)CRBSI。

3 預(yù)防與控制措施

3.1 制定規(guī)范的中心靜脈置管規(guī)程和換藥操作規(guī)程 內(nèi)容詳細(xì),具有可操作性。

3.2 培訓(xùn) ①要求醫(yī)護(hù)人員有高度的責(zé)任心,工作嚴(yán)謹(jǐn),觀察細(xì)致,認(rèn)真聽取病人的主訴,有問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并給予處理。②穿刺者、換藥者都要有很強(qiáng)的無菌觀念,科室護(hù)士長(zhǎng)必須對(duì)護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)及考核,考核合格才能獨(dú)立進(jìn)行操作。③按操作規(guī)程要求嚴(yán)格培訓(xùn),做到人人過關(guān),個(gè)個(gè)會(huì)做。

3.3 操作時(shí)注意事項(xiàng) ①手衛(wèi)生。操作前按照“六步洗手法”洗手。②嚴(yán)格無菌操作。熟練掌握操作技術(shù),清潔局部皮膚,以穿刺點(diǎn)為中心,直徑為10 cm,嚴(yán)格消毒穿刺處及周圍皮膚,穿刺后再次消毒,用無菌棉球覆蓋導(dǎo)管出口處,最后用獨(dú)立包裝無紡布敷貼固定導(dǎo)管,冬天可用3M透明敷貼固定。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)管護(hù)理常規(guī) ①保持穿刺部位周圍皮膚清潔干燥,穿刺后第1個(gè)24 h更換1次敷料,以后每周更換2次敷料;導(dǎo)管入口處及周圍皮膚以碘伏、氯己定乙醇消毒2次;如敷料不粘或污染應(yīng)及時(shí)更換。②肝素帽封管,每周更換肝素帽1次,更換時(shí)注意無菌操作,留置導(dǎo)管的輸液連接處每天輸液前先用碘伏消毒肝素帽3次,再用氯己定乙醇消毒1次肝素帽后接輸液裝置,封管后再次消毒肝素帽,用無菌紗布包裹保護(hù),妥善固定導(dǎo)管。如果用鋼針輸液要把針梗全部插進(jìn)肝素帽,妥善固定。③保持管道通暢,每天補(bǔ)液畢,采用100 U/mL肝素液5 mL～10 mL緩慢注入導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行封管,避免在導(dǎo)管內(nèi)采集血標(biāo)本。輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液前后均輸入生理鹽水沖洗導(dǎo)管。④觀察穿刺局部皮膚及全身情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。中心靜脈導(dǎo)管留管過程中,每天觀察并記錄穿刺局部皮膚有無紅腫、滲液及沿導(dǎo)管走行有無疼痛等癥狀;同時(shí)注意有無與置管有關(guān)的畏寒、發(fā)熱等感染情況,必要時(shí)做導(dǎo)管和血培養(yǎng)。局部紅腫可用慶大霉素?fù)Q藥;如出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)要及時(shí)處理。⑤皮膚保護(hù)劑的應(yīng)用。換藥時(shí)要撕開覆蓋在穿刺處的敷貼,對(duì)皮膚有不同程度的損傷。保留導(dǎo)管時(shí)間越長(zhǎng),換藥時(shí)間太頻繁(低于2 d)且敷貼未被汗水浸濕,敷貼或其他膠帶固定接觸到的皮膚越容易發(fā)癢發(fā)紅,可用水溶性皮膚保護(hù)劑涂上待干后再行敷貼固定,也可用按照藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(GMP)標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的純蘆薈膠作為皮膚保護(hù)劑,經(jīng)前后對(duì)照20例病人應(yīng)用效果較好。⑥封管液要嚴(yán)格按衛(wèi)生部要求,配好后只能保留2 h,如果抽到注射器內(nèi),更應(yīng)立即使用。

3.5 健康教育 置管前向病人及家屬介紹中心靜脈置管的目的、意義及置管后注意事項(xiàng),以取得病人和家屬的配合。

3.6 加強(qiáng)督促檢查 科室成立靜脈輸液小組,由經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的高年資護(hù)理人員擔(dān)任組長(zhǎng),在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,定期或不定期檢查護(hù)理人員是否嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行規(guī)范化操作,發(fā)現(xiàn)問題立即糾正。檢查健康教育是否到位,抽查病人及家屬對(duì)靜脈置管后注意事項(xiàng)的了解程度,也可從另一側(cè)面督促檢查護(hù)士操作的規(guī)范性。

4 討論

靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)在減輕病人穿刺痛苦,為臨床輸液、輸血、給藥、營(yíng)養(yǎng)支持等治療提供方便的同時(shí),也增加 CRBSI的危險(xiǎn)[2-5]。細(xì)菌進(jìn)入中心靜脈,主要有以下幾種途徑[6]：①皮膚置管部位的細(xì)菌定植,這與導(dǎo)管置入血管后24 h～28 h其表面形成一層疏松的纖維蛋白鞘,穿刺處微生物沿導(dǎo)管表面向體內(nèi)遷移、繁殖,免受宿主吞噬細(xì)胞和抗生素的作用而成為良好寄生場(chǎng)所有關(guān)。②長(zhǎng)期留置導(dǎo)管(>30 d)者,由于多次使用接頭,細(xì)菌易從接頭處侵入導(dǎo)管內(nèi)并定植,細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖后進(jìn)入血液。③導(dǎo)管血管內(nèi)段與進(jìn)入血液循環(huán)的細(xì)菌接觸后,細(xì)菌在導(dǎo)管上黏附定植。④灌流液污染是由于將受污染的液體或藥物輸入體內(nèi)。本組病例經(jīng)隧道感染2例,輸液接頭感染1例,細(xì)菌定植感染1例,推入污染封管液3例,由于有關(guān)人員對(duì)手術(shù)及術(shù)后復(fù)雜程度認(rèn)識(shí)不充分,相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不足,重視程度不夠,無菌觀念不強(qiáng),加之沒有經(jīng)驗(yàn),導(dǎo)致操作不規(guī)范,發(fā)生CRBSI。

若要取得滿意的置管效果,應(yīng)考慮提供全面的醫(yī)療保健人員培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)照顧病人質(zhì)量的方法。建立專業(yè)的靜脈輸液組對(duì)減少導(dǎo)管相關(guān)性感染、并發(fā)癥及成本有非常明顯的作用。通過分析7例CRBSI發(fā)生的原因,針對(duì)有可能導(dǎo)致感染的環(huán)節(jié)都進(jìn)行了防范,因此收到了很好的效果,以后沒有再發(fā)生CRBSI。有報(bào)道,在導(dǎo)管的表面或材料中摻入抗菌成分,已經(jīng)被證實(shí)可降低導(dǎo)管相關(guān)感染率。但是考慮到抗菌型導(dǎo)管的高額成本,美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)建議不常規(guī)應(yīng)用抗菌型導(dǎo)管,除非其他的感染預(yù)防措施不能達(dá)到臨床降低血流感染率的目的[7]。使用抗菌藥物封管和沖刷中心靜脈置管,可以明顯降低CRBSI發(fā)生率,并且在長(zhǎng)期置管持續(xù)菌血癥的治療中有效。相對(duì)而言,這樣的風(fēng)險(xiǎn)是可能促使細(xì)菌耐藥性的形成,對(duì)于是否應(yīng)常規(guī)使用,目前仍有爭(zhēng)議[8]。

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Causative analysis of patients with catheter-related hematogenous infections and its prevention and control

Zheng Xilin,Yang Xiaoping,He Lian,et al(Second People's Hospital of Yibin City Sichuan Province,Sichuan 644000 China)

1009-6493(2010)2B-0423-02

R472

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.026

鄭熙琳(1963—),女,四川省宜賓人,護(hù)士長(zhǎng),副主任護(hù)師,本科,從事感染科護(hù)理工作,工作單位：644000,四川省宜賓市第二人民醫(yī)院;楊曉萍、何蓮、熊永祥、羅尋、劉里里工作單位：644000,四川省宜賓市第二人民醫(yī)院。

2009-06-02;

2010-01-20)

(本文編輯 張建華)