夜間護(hù)理質(zhì)量控制方法與效果

蘇水清

夜間護(hù)理質(zhì)量控制方法與效果

蘇水清

全面質(zhì)量管理(TQC)的基本理論和指導(dǎo)思想是把質(zhì)量管理看成是一個(gè)完整的系統(tǒng),使質(zhì)量從單一角度轉(zhuǎn)為多角度,成為全員參加的、全過程的、全方位的質(zhì)量管理,使質(zhì)量管理從總體控制和深化程度上均達(dá)到新水平[1]。醫(yī)務(wù)行業(yè)作為一種特殊的服務(wù)行業(yè),其產(chǎn)品屬于特殊產(chǎn)品,產(chǎn)品的質(zhì)量隨著服務(wù)的時(shí)間、提供服務(wù)的人員技術(shù)水平、人力的安排、醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量等多種因素的影響,因此各環(huán)節(jié)的質(zhì)量穩(wěn)定是保障終末質(zhì)量的前提。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理只重視日間常規(guī)檢查,而忽視早晚、夜間、平時(shí)的抽查及醫(yī)技和門診的管理,造成管理上留有盲區(qū)與不均衡現(xiàn)象,影響護(hù)理質(zhì)量的全面提高[2]。在護(hù)理服務(wù)中夜間工作質(zhì)量是一個(gè)容易失控的薄弱環(huán)節(jié)。我院2004年1月—2008年12月在夜間護(hù)理質(zhì)量管理中采取一系列措施,使醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)控達(dá)到24 h不間斷,對(duì)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)控起到了較好的作用?，F(xiàn)就我院夜間護(hù)理質(zhì)量管理措施運(yùn)行中收集的質(zhì)量信息進(jìn)行分析,探討夜間質(zhì)量控制中醫(yī)院管理系統(tǒng)上的問題及對(duì)策,以資借鑒。

1 夜間質(zhì)量管理方法

1.1 排班方式 對(duì)8個(gè)病區(qū)、1個(gè)ICU、急診科,采取每晚1人于17：00至次日08：00不定時(shí)夜間質(zhì)量檢查,并在全院范圍內(nèi)實(shí)施夜間護(hù)理總值班制,由護(hù)士長及科護(hù)士長共26人擔(dān)任。

1.2 連續(xù)夜間質(zhì)量檢查 根據(jù)夜間質(zhì)量查房表項(xiàng)目,21：00～23：00床邊檢查危重病人、大手術(shù)病人、夜間收治的新病人護(hù)理質(zhì)量,檢查護(hù)理人員對(duì)病區(qū)病人信息的了解,病區(qū)、護(hù)士站、治療室環(huán)境,病人陪伴情況,護(hù)士儀表等,每病區(qū)抽查1份危重病人護(hù)理記錄。00：00～06：00不定時(shí)檢查勞動(dòng)紀(jì)律崗位職責(zé),查看危重病人護(hù)理落實(shí)情況,根據(jù)夜間質(zhì)量動(dòng)態(tài)情況在一定時(shí)期內(nèi)安排重點(diǎn)夜查項(xiàng)目。

1.3 護(hù)理夜間總值班制 負(fù)責(zé)夜間院內(nèi)護(hù)理人力及設(shè)備調(diào)配,處理臨時(shí)發(fā)生的事件如糾紛等,給予護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)支持如解決靜脈穿刺困難、呼吸機(jī)使用等。根據(jù)夜間護(hù)理的特點(diǎn),如夜班護(hù)士除了負(fù)責(zé)病區(qū)全體病人常規(guī)性治療、護(hù)理工作外,還需要接診及處理急診入院病人、手術(shù)病人及配合危重病人的搶救,獨(dú)立性強(qiáng),值班人員少,夜間質(zhì)量管理系統(tǒng)提供以業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo)為前提的監(jiān)督。

1.4 檢查夜間床邊巡視卡記錄制 我院對(duì)危重病人或特殊巡視要求的病人實(shí)施床邊巡視卡記錄制,規(guī)定巡視時(shí)間要求及表格式路徑式記錄項(xiàng)目,設(shè)置床邊巡視卡的病人信息記錄于護(hù)士站信息牌上,夜間納入檢查內(nèi)容。

1.5 夜間質(zhì)量信息的運(yùn)用 將夜間檢查出的問題記錄并于次日晨交護(hù)理部,由科護(hù)士長反饋至相應(yīng)科室護(hù)士長及當(dāng)事人,制定改進(jìn)措施,作為當(dāng)月該科環(huán)節(jié)質(zhì)控評(píng)價(jià)內(nèi)容并與績效考核掛鉤。對(duì)夜間質(zhì)量突出問題,安排重點(diǎn)夜查項(xiàng)目,如有一段時(shí)間晨間護(hù)理班次07：30到崗未落實(shí),影響質(zhì)量,便在一段時(shí)間內(nèi)連續(xù)檢查該項(xiàng)實(shí)施情況,納入獎(jiǎng)懲范圍;還有,在夏天我院因臨湖,蚊子多,病人點(diǎn)明火蚊香易引起火災(zāi)苗頭,立即采取在病區(qū)張貼“禁止明火蚊香”的警示標(biāo)識(shí),協(xié)助后勤部門采取滅蚊措施,各病區(qū)護(hù)士向病人進(jìn)行案例宣教,在一段時(shí)期內(nèi)夜查病區(qū)管理明火蚊香情況,及時(shí)安全通報(bào),取得很好效果。每月對(duì)夜查質(zhì)量信息匯總進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量分析,并納入全院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)。

2 效果分析

將5年夜間質(zhì)量管理記錄每一處計(jì)為1次(如巡視一床1次,巡視不到為1次)并歸類匯總,見表1。

表1 2004年—2008年夜間質(zhì)量管理情況次

2.1 夜間質(zhì)量檢查 ①與護(hù)理人員個(gè)人素質(zhì)相關(guān)性強(qiáng)的問題：違反勞動(dòng)紀(jì)律如夜班私自睡覺、打游戲等,通過連續(xù)夜間質(zhì)量控制,至2007年已杜絕;護(hù)士儀表問題也已降至很低。②文件書寫、未按要求觀察生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、操作不規(guī)范、環(huán)境、安保、陪伴管理等問題,通過夜間連續(xù)的質(zhì)量控制,減少了個(gè)人素質(zhì)導(dǎo)致的問題,并呈下降趨勢(shì)。③已影響病人服務(wù)項(xiàng)目如液體滲漏、吸氧管脫落、胃腸減壓未處于減壓狀態(tài)等與時(shí)間隨機(jī)性及病人因素相關(guān)性較多,控制下降不明顯。

2.2 夜間護(hù)理總值班制 夜間護(hù)理總值班制在實(shí)施第1年呼叫次數(shù)較低,可能夜班護(hù)士還不太了解夜間總值班的作用,隨著尋求夜間支持的方便,呼叫次數(shù)增加。

2.3 夜間床邊巡視卡記錄檢查 巡視記錄問題呈逐漸減少趨勢(shì),尤其提前記錄床邊巡視卡不斷減少,后期巡視不及時(shí)的原因主要是忙于其他事如收新病人、搶救等而未及時(shí)巡視,或認(rèn)為危重病人病情較穩(wěn)定而未按要求30 min巡視1次。

3 討論

叢楣華等[3]對(duì)夜班護(hù)士慎獨(dú)控制研究中認(rèn)為,夜間護(hù)理工作中,行為的動(dòng)機(jī)和目的更為隱秘,比較客觀化的手段也在夜幕中失去了眾多的見證,唯有效果仍處于比較真實(shí)的原始態(tài),醫(yī)德評(píng)價(jià)的難度增大。連續(xù)性夜間質(zhì)量管理對(duì)護(hù)理質(zhì)量起到了剛性控制的作用,減少了因個(gè)人慎獨(dú)因素而導(dǎo)致的質(zhì)量缺陷,但隨著體制的固化,出現(xiàn)質(zhì)量僵持狀態(tài)。

3.1 充分了解夜班護(hù)士個(gè)體需求特點(diǎn)對(duì)工作的影響,在管理體系上建立科學(xué)化舉措 管理的根本任務(wù)是要調(diào)動(dòng)人的積極性與創(chuàng)造性,最大限度地挖掘人的潛能。按照醫(yī)院的規(guī)章和秩序的要求而行動(dòng),使人的行為規(guī)范化,這種醫(yī)院管理中要求劃一的“科學(xué)化”則往往是以“非人性化”為代價(jià)的,這是一種顯性管理的模式和機(jī)制[4]。那么需要探討根據(jù)夜間的特點(diǎn)為其提供系統(tǒng)化的人性化支持。與值班護(hù)士相關(guān)的影響夜間護(hù)理質(zhì)量的因素有：夜間不能睡覺,影響集中注意力,容易出差錯(cuò);生物鐘顛倒,飲食不規(guī)律,引起軀體疾病;夜間人力少,工作效率低下,應(yīng)急處理時(shí)缺乏心理支持;夜班影響對(duì)自身家庭的照顧,產(chǎn)生愧疚感等不良心理因素[5]。管理者應(yīng)針對(duì)這些因素實(shí)施人性化管理。

3.1.1 正視夜班護(hù)理人員合理的利益需求 平衡夜間護(hù)士因生物鐘紊亂導(dǎo)致的超額精力付出,管理者建立夜間值班獎(jiǎng)勵(lì)體系。我院采取提高夜班費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)全年值夜班最多的前3名。有的醫(yī)院采取獎(jiǎng)勵(lì)旅游度假、培訓(xùn)機(jī)會(huì)、增加年休假等措施。

3.1.2 重視夜班護(hù)士的家庭情感需求,建立夜班護(hù)士家人溝通機(jī)制 在此機(jī)制上科室護(hù)士長定期對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員有一定的情緒評(píng)估,適時(shí)進(jìn)行危機(jī)溝通。如我院有的護(hù)士長與科內(nèi)成員建立QQ聯(lián)系,了解心理動(dòng)態(tài)。

3.2 管理者需有夜間質(zhì)量前饋性控制系統(tǒng) 為保障夜間護(hù)理質(zhì)量,建立夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度,一是新護(hù)士在單獨(dú)值夜班前有量化考核機(jī)制,如需老師帶教若干個(gè)夜班并考核;二是對(duì)特殊專科操作如呼吸機(jī)或醫(yī)療開展的新業(yè)務(wù)的夜間護(hù)理等建立培訓(xùn)考核機(jī)制。如此能保障夜間護(hù)理質(zhì)量,也能減少夜班護(hù)士的心理壓力,感到心中有數(shù)而有信心。夜間護(hù)理總值班對(duì)夜間上崗護(hù)士的技術(shù)水平有綜合評(píng)估。對(duì)于資歷較淺的護(hù)士值班或危重病人和特殊病人較多的病房,則加強(qiáng)巡視,指導(dǎo)并協(xié)助其工作,防止因護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足或工作繁忙造成差錯(cuò)事故。

加強(qiáng)夜間質(zhì)量管理體系自身建設(shè),以保障夜間技術(shù)指導(dǎo)及行政運(yùn)行質(zhì)量。夜間質(zhì)量管理人員的技術(shù)水平、?？浦R(shí)也對(duì)夜間質(zhì)量產(chǎn)生影響,如手術(shù)室護(hù)士長處理病房技術(shù)事務(wù)就有盲點(diǎn)。護(hù)理管理者可提供專科人才夜間管理,利于保障夜間護(hù)理質(zhì)量。體系上建立對(duì)夜間護(hù)理總值班人員技術(shù)及行政能力要求,夜間總值班制需要有一定行政管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長級(jí)人員參加方能有調(diào)配的能力。對(duì)新參加夜間質(zhì)量管理人員進(jìn)行技術(shù)和行政運(yùn)行培訓(xùn)。

3.3 夜間床邊巡視觀察病情是影響夜間護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵 很多差錯(cuò)是由于夜間巡視不到位引起,管理體系上應(yīng)重點(diǎn)保障。我院采取的是床邊巡視卡每巡視1次有記錄,巡視卡既見證了夜間巡視的量,同時(shí)在表格式項(xiàng)目設(shè)計(jì)上又一定程度上反映了巡視觀察的質(zhì)。隨著護(hù)士長連續(xù)夜查的實(shí)施,更減少了慎獨(dú)不夠?qū)е碌娜毕?。夜間護(hù)士的巡視和操作有可能影響病人的休息而得不到病人的理解,導(dǎo)致不滿甚至引起糾紛,從而影響護(hù)理質(zhì)量。為了減少護(hù)士的體力,硬件系統(tǒng)可以根據(jù)病人個(gè)體情況電腦遙控觀察。

3.4 建立針對(duì)夜間質(zhì)量管理的行政支持系統(tǒng) 連續(xù)夜間質(zhì)量管理應(yīng)成為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控體系的一部分,提供夜間應(yīng)急預(yù)案體系支持。護(hù)士值夜班基本上是一人,失去群體的支持,加之夜間病人病情變化大及其他突發(fā)性事件等潛在性因素,造成護(hù)士夜班工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高[6]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控制的一個(gè)目的是發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)征兆,確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生,或者風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)在相關(guān)部門發(fā)生,迅速采取果斷措施,把風(fēng)險(xiǎn)消滅在全面發(fā)生之前或萌芽狀態(tài),避免或阻斷風(fēng)險(xiǎn)的蔓延[7]。夜間護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制的薄弱環(huán)節(jié),上級(jí)護(hù)理管理人員質(zhì)量控制可成為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控體系的一部分,包括夜間人力、設(shè)備、技術(shù)等方面應(yīng)急預(yù)案。在護(hù)理總值班的體系上,夜間設(shè)立護(hù)理二線班解決技術(shù)難題。

夜間護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理中恒久而又新穎的話題,管理方法有待于廣大護(hù)理管理者不斷探索、不斷創(chuàng)新、不斷改進(jìn)。服務(wù)無止境,質(zhì)量無止境。

[1]徐麗珠,裴玉琴.全面質(zhì)量管理在護(hù)理管理體系中的作用[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2005,19(18)：1242-1243.

[2]劉亞平,楊媛平.對(duì)ISO9000質(zhì)量管理體系中不合格項(xiàng)目的質(zhì)量控制方法與效果[J].護(hù)理管理雜志,2007,7(8)：27-29.

[3]叢楣華,劉飛.慎獨(dú)對(duì)夜間護(hù)理工作的指導(dǎo)意義[J].中華護(hù)理雜志,1996,31(2)：108-110.

[4]張英志.關(guān)于醫(yī)院建設(shè)的若干思考[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2002,47(4)：42-45.

[5]劉靜慧.心內(nèi)科低年資護(hù)士后夜班焦慮心理調(diào)查及分析[J].全科護(hù)理,2008,6(10B)：2640-2641.

[6]夏佳芬,胡雁,李志紅,等.關(guān)于護(hù)士夜班工作體驗(yàn)的現(xiàn)象學(xué)研究[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(4)：290-293.

[7]穆納新,燕云,李麗紅,等.我國護(hù)理管理的研究現(xiàn)狀及建議[J].護(hù)理管理雜志,2008,8(7)：20-21.

Methods and effects of nursing quality control during night-time

Su Shuiqing(Xinhua Hospital of Hubei Province,Hubei 430015 China)

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.035

1009-6493(2010)1A-0068-02

蘇水清(1965—),女,湖南人,護(hù)理部主任,主管護(hù)師,本科,從事護(hù)理管理工作,工作單位：430015,湖北省新華醫(yī)院。

2009-03-18;

2009-08-12)

(本文編輯 李亞琴)