非瓣膜病性房顫伴缺血性中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防

羅蔓 謝瑞滿 全洪波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科,上海 200032)

非瓣膜病性房顫伴缺血性中風(fēng)的復(fù)發(fā)率及病死率都很高,故其二級(jí)預(yù)防很重要,應(yīng)對(duì)其復(fù)發(fā)的有關(guān)因素進(jìn)行干預(yù),減少其復(fù)發(fā),降低病死率。目前國(guó)內(nèi)這方面研究的報(bào)道較少,本研究以2002─2004年在我院急診及住院治療的89例非瓣膜病性房顫伴缺血性中風(fēng)的患者為研究對(duì)象,觀察阿司匹林及丹參片對(duì)其復(fù)發(fā)率、病死率及其他血管事件發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2002年1月─2004年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診及住院治療的非瓣膜病性房顫伴缺血性中風(fēng)的患者 89例,男性63例(占70.7%),女性26例(占 29.3%);入選時(shí)年齡最小38歲,最大83歲,平均(63±6.56)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)近2年內(nèi)常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)有陣發(fā)性或慢性房顫;(2)最近3個(gè)月內(nèi)有缺血性中風(fēng),診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT和(或)MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)難控性高血壓病患者;(2)出血性腦梗死患者;(3)瓣膜病性房顫患者;(4)近期有活動(dòng)性消化性潰瘍或活動(dòng)性出血的患者。

1.2 研究方法 將入選患者隨機(jī)分為兩組:阿司匹林組與對(duì)照組。阿司匹林組每天1次口服阿斯匹林100 mg?d-1;對(duì)照組口服丹參片,每天 3次,每次3片。兩組其余治療藥物相同,包括尼莫地平、銀杏葉片等,禁用其他抗血小板藥物及抗凝藥物。

由專人填寫(xiě)調(diào)查表,每3個(gè)月隨訪1次,共隨訪1年。隨訪形式包括門(mén)診隨訪、信訪及上門(mén)隨訪。記錄患者的性別、年齡、既往病史。

隨訪患者的常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、CT或磁共振成像(MRI)、超聲心動(dòng)圖。隨訪患者的血壓、脈博、藥物的不良反應(yīng)及終點(diǎn)指標(biāo)。(1)任何腦中風(fēng);(2)死于血管疾病及其他疾病;(3)心肌梗死;(4)系統(tǒng)栓塞。

1.3 調(diào)查表內(nèi)容

(1)一般情況調(diào)查:包括姓名、性別、年齡、身高、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、婚姻狀況和發(fā)病季節(jié)等;(2)既往病史:包括高血壓病、糖尿病、冠心病、外周血管栓塞史、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、高脂血癥史、心功能衰竭史、心臟手術(shù)史、心肌梗死史、吸煙、飲酒史和心超檢查結(jié)果等;(3)首次住院資料:入院時(shí)的意識(shí)狀況、有無(wú)言語(yǔ)障礙、吞咽障礙、凝視麻痹、單側(cè)面癱、上下肢肌力減退、定向力障礙。神經(jīng)功能缺損評(píng)分(根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn))。梗塞部位,用OCSP分型方法,包括完全前循環(huán)梗塞(total anterior circulation infarction,TACI),部分前循環(huán)梗塞(partial anterior circulation infarction,PACI),后循環(huán)梗塞(posterior circulation infarction,POCI),腔隙性梗塞(lacunar infarction,LACI);(4)隨訪資料:①?gòu)?fù)發(fā)情況(包括第1次復(fù)發(fā)時(shí)間、部位、性質(zhì)、復(fù)發(fā)次數(shù)),②生存情況(包括死亡時(shí)間、死亡原因),③血管事件發(fā)生情況(包括心肌梗死與全身其他部位栓塞)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 調(diào)查表經(jīng)匯總整理后,所有的結(jié)果用SPSS10.0軟件輸入計(jì)算機(jī),并建立數(shù)據(jù)庫(kù),應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料(資料分組服從正態(tài)分布)采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 進(jìn)入本研究的89例患者中,失訪3例,其中阿司匹林組失訪 2例,對(duì)照組失訪1例,失訪率3.3%,共隨訪86例患者。

2.2 兩組基本臨床資料 阿司匹林組與對(duì)照組入院時(shí)的基本情況見(jiàn)表1,兩組在性別構(gòu)成、年齡、入院前的基本疾病及疾病嚴(yán)重程度方面均無(wú)顯著差異(P＞0.05),具有可比性。

2.3 兩組患者中風(fēng)復(fù)發(fā)率比較 阿司匹林組與對(duì)照組患者均隨訪1年,阿司匹林組服藥后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)1例,1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)0例,3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2例,6～12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)1例,共復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)率8.89%;對(duì)照組1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)4例,1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2例,3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3例,6～12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2例,共復(fù)發(fā)11例,復(fù)發(fā)率26.8%。中風(fēng)后1年對(duì)照組的復(fù)發(fā)率高于阿司匹林組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2組患者死亡5例,病死率11.1%,其中因心血管疾病死亡2例,中風(fēng)死亡2例,其他原因死亡 1例;對(duì)照組患者死亡8例,病死率19.5%,其中因心血管疾病死亡3例,中風(fēng)死亡 3例,腫瘤死亡1例,其他原因死亡1例。中風(fēng)后1年的病死率對(duì)照組高于阿司匹林組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 阿司匹林組與對(duì)照組基本臨床資料比較(例)

2.5 兩組患者其他血管事件比較 中風(fēng)后1年,阿司匹林組患者發(fā)生心肌梗死1例,對(duì)照組患者發(fā)生心肌梗死2例;阿司匹林組與對(duì)照組患者中各有1例發(fā)生雙下肢血管栓塞。阿司匹林組患者發(fā)生血管事件2例,發(fā)生率為4.4%,對(duì)照組患者發(fā)生血管事件3例,發(fā)生率為7.3%。中風(fēng)后1年其他血管事件的發(fā)生率對(duì)照組高于阿司匹林組,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.6 不良反應(yīng) 阿司匹林組有4例(8.9%)患者出現(xiàn)胃腸道不適,經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解,無(wú)1例患者出現(xiàn)消化道出血;對(duì)照組未觀察到明顯的不良反應(yīng)。

3 討 論

在血栓形成的過(guò)程中,血小板生成的血栓烷A2(TXA2)是一種強(qiáng)力的血管收縮劑,有促進(jìn)血小板聚集的作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的前列環(huán)素(PGI2)是一種強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑,由于兩者相互拮抗,而使血液在血管內(nèi)維持生理的循環(huán)狀態(tài)。阿司匹林抗血小板的主要機(jī)理是通過(guò)影響花生四烯酸代謝過(guò)程中的環(huán)氧化酶活性基因中的絲氨酸途徑,抑制TXA2的形成,減少血小板聚集。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)已肯定阿司匹林在缺血性腦血管病治療中的重要地位,阿司匹林是目前預(yù)防缺血性中風(fēng)一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防的主要藥物。國(guó)際腦卒中試驗(yàn)和中國(guó)急性腦卒中試驗(yàn)結(jié)果均說(shuō)明,阿司匹林的益處在世界范圍內(nèi)無(wú)差異,而且它適用于非常廣泛的患者群體。早期應(yīng)用阿司匹林可使中風(fēng)患者的復(fù)發(fā)率和病死率下降[1-2]。匯總分析抗血小板藥物的缺血性中風(fēng)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組比較,非致命性中風(fēng)、心肌梗死或血管性死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度在阿斯匹林組下降22%[3]。阿司匹林使缺血性中風(fēng)后復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)度下降13%[4]。在阿司匹林對(duì)非瓣膜病性房顫伴缺血性中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防方面,有研究者[5]發(fā)現(xiàn)阿司匹林減少非瓣膜病性房顫伴缺血性中風(fēng)的復(fù)發(fā),隨訪212例非瓣膜病性房顫伴缺血性中風(fēng)的患者,中風(fēng)后的第1年不給予抗血小板或抗凝治療,中風(fēng)的復(fù)發(fā)率為20.6%,第2年給予阿司匹林口服治療,其復(fù)發(fā)率降至9.6%。

活血化瘀藥物丹參片有一定的抗血小板聚集及擴(kuò)血管作用,但此類藥物是否確實(shí)能預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生,一直有爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)照組中風(fēng)后1年的復(fù)發(fā)率高于阿司匹林組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而對(duì)照組中風(fēng)后1年的病死率與其他血管事件的發(fā)生率高于阿司匹林組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而證實(shí)阿司匹林有預(yù)防非瓣膜病性房顫伴缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)的作用,因此,臨床上可以將阿司匹林作為非瓣膜病性房顫伴缺血性中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防藥物。

對(duì)阿司匹林預(yù)防缺血性中風(fēng)的最佳劑量選擇一直存有爭(zhēng)議,1991年以前的臨床研究均選擇大劑量阿斯匹林(975～1500 mg?d-1)[6]。多年來(lái)通過(guò)對(duì)應(yīng)用大劑量阿斯匹林(1000～1500 mg?d-1)與小劑量阿斯匹林(75～325 mg?d-1)的對(duì)比研究[7]發(fā)現(xiàn),兩者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床療效均相同,但前者的不良反應(yīng)顯著高于后者,故大劑量阿司匹林逐漸被小劑量療法取代。日本學(xué)者[8]認(rèn)為,阿司匹林75～150 mg?d-1預(yù)防缺血性中風(fēng)最為有效,＜75 mg?d-1的療效未得到證實(shí)。增大劑量并不能相應(yīng)提高其療效。美國(guó)FDA推薦的用于缺血性中風(fēng)二級(jí)預(yù)防的阿司匹林劑量為75～300 mg?d-1[9],本研究選擇的阿司匹林劑量為100 mg?d-1。

口服阿司匹林有一些不良反應(yīng),而不良反應(yīng)的大小與劑量及劑型直接相關(guān)[10]。因?yàn)榍傲邢偎貙?duì)胃、十二指腸黏膜具有保護(hù)作用,而阿司匹林抑制前列腺素的合成,故口服阿司匹林可導(dǎo)致胃腸黏膜損傷[11],主要表現(xiàn)為中上腹疼痛、惡心、嘔吐、便秘、燒灼感等,其發(fā)生率為5%～10%,嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化性潰瘍,甚至消化道出血。有作者[12]認(rèn)為阿司匹林可誘發(fā)顱內(nèi)出血,但其發(fā)生率僅0.3%,且與劑量無(wú)關(guān)、其他的不良反應(yīng)包括過(guò)敏反應(yīng),如皮疹、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、肝臟損害等。本研究中阿司匹林組有4例(8.9%)患者出現(xiàn)胃腸道不適,經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解,無(wú)一例患者出現(xiàn)消化道出血,表明口服小劑量的腸溶阿司匹林較為安全,可作為臨床預(yù)防非瓣膜病性房顫伴缺血性中風(fēng)二級(jí)預(yù)防的常規(guī)用藥。

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