重癥急性胰腺炎的外科治療

李盾

(廣東省深圳市龍崗區(qū)沙灣醫(yī)院 廣東深圳 518114)

重癥急性胰腺炎(SAP)所指的是急性胰腺炎并伴有器官功能障礙、或出現(xiàn)膿腫、壞死等并發(fā)癥患者。該病特點(diǎn):發(fā)病急,來(lái)勢(shì)兇猛,并發(fā)癥比較多,死亡率高,近來(lái)來(lái),發(fā)病率在不斷地上升。一直以來(lái),重癥急性胰腺炎都受到了廣發(fā)重視,是臨床治療的研究熱點(diǎn)。但治療效果仍有待進(jìn)一步提高,現(xiàn)將我科在2000～2008年收治的78例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行分析,提出一些針對(duì)SAP治療的方法和經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共78例,都依據(jù)臨床,CT等做明確性診斷,患者有明顯體征,如突發(fā)性腹痛、嘔吐、惡心、腹脹等癥狀出現(xiàn),同時(shí)血液白細(xì)胞明顯增高,血尿淀粉酶上升。其診斷符合全國(guó)統(tǒng)一的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。這78例患者中,男40例,女38例,年齡在20～80歲,平均年齡(44.7±9.5)歲。膽源性胰腺炎患者44例,非膽源性胰腺炎患者34例。重癥Ⅰ級(jí)患者48例,重癥Ⅱ級(jí)患者30例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 手術(shù)治療方案:(1)對(duì)于膽源性胰腺炎,一定要解決膽道梗阻,為膽道引流；務(wù)必要清理壞死感染的胰腺組織,除膿,清理創(chuàng)口,胰腺被膜要切開(kāi)減少?gòu)埩?。之后開(kāi)始用生理鹽水清理腹腔,使用多管胰腺床壁引流,使用營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺。(2)方法:要清除胰腺感染的壞死組織,使用小網(wǎng)膜腔灌洗,加以多管引流。若出現(xiàn)胰外腹膜病狀,就要針對(duì)腹膜后壞死組織的清理及其引流,而對(duì)于有膽道梗阻或者膽道感染者,要進(jìn)行膽總管切開(kāi)引流。如若壞死組織感染面太大,病情嚴(yán)重的患者,就要做胃造瘺及其營(yíng)養(yǎng)空腸造瘺。必要時(shí),創(chuàng)面部分要適當(dāng)敞開(kāi)。

1.2.2 非手術(shù)治療 要禁食,禁止飲水,給胃腸減輕壓力。要積極地補(bǔ)充血容量,要積極地使用抑制胃酸還有胰腺分泌藥物,如氟尿嘧啶,甲氰咪胍等。要預(yù)防并控制感染,及時(shí)地使用抗生素藥物。早期還要注意使用低分子右旋糖酐或者中藥復(fù)方丹參注射液,來(lái)改善胰腺微循環(huán)。除此外要運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)療法,當(dāng)以腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)為主[2]。同時(shí)要使用預(yù)防霉菌的感染藥物,再針對(duì)其癥狀進(jìn)行鎮(zhèn)靜,解痙攣等處理。在此基礎(chǔ)上,還要促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)恢復(fù),及膽汁排泄,在早期,針對(duì)胃管要運(yùn)用硫酸鎂。另外對(duì)于一些患者還要注意急性呼吸窘迫癥。及其急性腎衰竭。要定期做B超監(jiān)視,CT掃描觀察胰腺周圍的變化。

表1 非手術(shù)與手術(shù)治療SAP的療效比較分析

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,對(duì)手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組進(jìn)行比較分析,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效

非手術(shù)治療60例均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,死亡3例,死亡患者均為重癥Ⅱ級(jí)患者。死亡原因?yàn)楦骨桓腥具^(guò)重及多臟器管衰竭。手術(shù)治療死亡2例,由于合并胰腺壞死感染導(dǎo)致。非手術(shù)治療與手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.15,P>0.05)。

2.2 相關(guān)因素

非手術(shù)并發(fā)癥很小,手術(shù)并發(fā)癥則有急性腎功能衰竭、凝血功能障礙、腹腔大出血、十二指腸瘺、切口發(fā)生感染等等,如表1所示。

3 討論

對(duì)于重癥急性胰腺炎的外科治療,隨著治療手段的不斷改變,近來(lái)絕大多數(shù)的SAP都用非手術(shù)治療,這種手術(shù)策略已經(jīng)被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用,尤其是重癥Ⅰ級(jí)患者的療效十分顯著,在本組研究的患者中,在對(duì)其實(shí)施非手術(shù)治療的同時(shí),也在積極主動(dòng)地做好術(shù)前準(zhǔn)備,雙管齊下以保證萬(wàn)無(wú)一失[3]。例如在以下癥狀出現(xiàn)時(shí),要考慮手術(shù)治療:(1)重癥急性胰腺炎又伴隨膽道梗阻的患者。(2)確診胰腺壞死感染的患者。(3)使用非手術(shù)治療到達(dá)極限,沒(méi)有任何反應(yīng),時(shí)間超過(guò)24h。同時(shí)腹腔滲血,淀粉酶有明顯增高,或者涂片檢查時(shí),白細(xì)胞升高,并伴隨嚴(yán)重的中毒癥狀。(4)積極地進(jìn)行非手術(shù)治療,可病情反而加重,而且在B超等顯示下,胰外有浸潤(rùn)范圍不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象。(5)病情發(fā)展極其迅猛,出現(xiàn)了休克,或者肺功能損害等癥狀的患者。(6)很難排除是否存在其他原因所導(dǎo)致的急腹癥患者。如合并的胃穿孔等等。

通過(guò)非手術(shù)組與手術(shù)組的比較分析,重癥Ⅰ級(jí)患者的治愈率對(duì)比下并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此認(rèn)為手術(shù)率的增加對(duì)治愈率和降低死亡率沒(méi)有明顯好處。故此要嚴(yán)格地把握好手術(shù)指征,確切地把握時(shí)機(jī)[4]。以非手術(shù)綜合治療法做為主要治療手段,手術(shù)治療為輔的外科治療策略。從而而提高治愈率和降低死亡率。

另外對(duì)于并發(fā)癥的處理,非手術(shù)治療的輕度及重度患者,因膽總管下端的小結(jié)石,經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管的引流或者肝胰壺腹括肌切開(kāi)手術(shù),引流膽汁,要減少膽汁的返流胰管,均取得了滿意的療效。而對(duì)于手術(shù)治療后的輕度和重度患者,并發(fā)胰腺膿腫,可行手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)并置管引流。反復(fù)換藥治愈。

總之,SPA患者的病情演變迅速,個(gè)體的差異大,在治療策略上一定要遵循非手術(shù)治療為主的治療方法,但也要根據(jù)臨床的特點(diǎn),不可教條行事。力爭(zhēng)降低胰腺壞死的感染病死率,要做到早期診斷,及早治療。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志,2008,35(12):773～775.

[2]張圣道.重癥急性胰腺炎診治原則草案匯[J].中華外科雜志,2009,39(12):963～964.

[3]沈平云,朱五葆,金慶豐.急性壞死性胰腺炎的非手術(shù)治療[J].中華肝膽外科雜志,2009,5(2):94～96.

[4]姜洪池,孫備,張偉輝,等.重癥急性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征的探討(附172例報(bào)告)C17[J].中華肝膽外科雜忠,2008,6(2):127～128.